ГЭРБ: клинические симптомы и способы лечения рефлюкса у детей. Гэрб у ребенка 3 лет


Гастроэзофагеальный рефлюкс у детей: лечение

Обычно у взрослых людей определить развитие патологии значительно проще, чем сделать это в раннем возрасте. Так, например, рефлюкс у детей доставляет педиатрам множество хлопот, когда они ставят диагноз о заболевании. В данной статье мы расскажем вам о том, в каких ситуациях данный признак является нормальным, какие характерные симптомы проявляет патология, по каким причинам развивается, как проводить лечение и что нужно делать при обострении заболевания.

Когда это норма

В первую очередь родители должны знать, что гастроэзофагеальный рефлюкс является патологическим процессом, когда содержимое желудка или двенадцатиперстной кишки в результате сокращения мышц забрасывается обратно в пищевод. У грудного ребенка пищеварительная система устроена так, что рефлюкс помогает ему выводить излишки пищи из организма, а также воздух, который проглатывается вместе с грудным молоком. В данном случае рефлюкс выступает защитным механизмом, который уберегает малыша от поступления в желудок большой массы. Так как лишняя пища не будет нормально усваиваться, если она поступает в организм с избытком, ее своевременное выведение наружу имеет свои преимущества.

Строение пищевода и желудка у мальчика

Благодаря такой реакции на излишки пищи в желудке ребенка, она не начинает бродить в пищеварительной системе. Таким образом, у малыша не возникают болевые ощущения в желудочно-кишечном тракте, не появляется вздутие живота. Также выведение воздуха из организма предупреждает проявление неприятных ощущений в диафрагме. При большом скоплении воздуха в детском организме приводило бы к значительному ухудшению самочувствия из-за увеличенного давления внутри. В связи с такой необходимостью был образован естественный физиологический механизм – рефлюкс, который выводит излишки из желудка.

На первом году жизни у новорожденного гастроэзофагеальный рефлюкс принято считать нормальным явлением. В возрасте 4-5 месяцев у ребенка начинает активно формироваться физиологическое строение внутренних органов пищеварительной системы, мышечные ткани, слизистая оболочка. Большинство мышц и органов желудочно-кишечного тракта у детей формируются до одного годика – сфинктеры, работа желез, моторика и прочее.

Заброс содержимого из желудка в пищевод

Поэтому после первого года у малыша уже не должно проявляться рефлюкса, но допустимы редкие проявления. В отдельных случаях, когда наблюдается нарушение развития определенного отдела желудочно-кишечного тракта, они могут продолжаться до полного устранения патологии.

Первые признаки болезни

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у детей развивается не так часто, как патологии, связанные с другими системами. Но данное заболевание также может привести к значительному ухудшению их здоровья и патологическому состоянию уже в раннем возрасте. Развитие гастроэзофагеального рефлюкса может возникнуть по причине аномального формирования органов пищеварительной системы. К наиболее частым аномалиям относят образование короткого пищевода, дивертикулез, формирование грыжи в области пупка, расширение некоторых отделов желудочно-кишечного тракта.

Иногда причиной гастроэзофагеального рефлюкса становится изгиб желчного пузыря. Воспалительные процессы, связанные с этим железистым органом, приводят к попаданию желчи в желудок. Так как данный секрет имеет агрессивные ферменты для желудка, то это приводит к сокращению мышечных тканей. В результате происходит заброс пищи из пищеварительной системы в пищевод. 

К чему может привести ГЭРБ

К менее опасным причинам, которые провоцируют гастроэзофагеальный рефлюкс относят переедание ребенка, длительное употребление различных противовоспалительных лекарственных препаратов, а также средств, в состав которых входит теофиллин. Часто заброс пищи в пищевод возникает из-за нарушенного режима питания ребенка, регулярные запоры, стрессовые состояния, эмоциональные потрясения и переживания, которые сказываются на моторике желудочно-кишечного тракта, выработке кислоты.

Эзофагит у детей обычно проявляется в характерных симптомах, которые связаны с нарушением работы пищеварительной системы. Симптомы гастроэзофагеального рефлюкса могут отразиться на зубах ребенка. Формируются аномалии на зубах, которые возникают вследствие заброса соляной кислоты в ротовую полость.

Следующими симптомами является частая смена запоров и поноса, вздутие живота.Достаточно часто у ребенка проявляется икота. Это не опасный симптом, но вместе с ним может возникнуть заброс пищи. Родителям следует обратить внимание на частоту икоты малыша.  Если ребенок долго не набирает массу, или в подростковом возрасте начинает терять вес, это является симптомом эзофагита.

Также из-за агрессивных ферментов желудка в горле может возникнуть боль, воспаление, появляется саднение и сиплость в голосе. Иногда у ребенка может появиться кашель. На фоне этих симптомов гастроэзофагеального рефлюкса не редко развивается аспирационная пневмония или бронхит.

При проявлении характерных симптомов у детей следует обратиться к врачу для установления причины. Если будет обнаружен эзофагит, то нужно начать срочное лечение.

Видео «Антирефлюксная операция»

Как обеспечить профилактику

Чтобы снизить риск развития патологии и дальнейшего лечения, нужно следовать несложным профилактическим мерам. Для того чтобы предупредить проявление гастроэзофагеального рефлюкса у детей следует обратить внимание на их питание.Обязательно нужно исключить из еды жирную, слишком соленую и копченую пищу. Пища не должна быть слишком холодной или горячей.

Также не рекомендуется пить слишком кислые соки, поскольку кислота провоцирует увеличенную ферментацию пищеварительной системы. Нельзя пить газированную воду, так как это провоцирует частые отрыжки. Не желательно курить возле детей, так как едкий никотиновый дым может привести к тошноте у ребенка.

Кушать нужно за 3 часа до сна. В изголовье кровати можно положить высокую подушку.Нужно следить за весом ребенка, носить свободную одежду. При лечении лекарственными препаратами их нужно запивать большим количеством воды. При обострении гастроэзофагеального рефлюкса применяют лечение медикаментозным способом.

Лечение рефлюкса

Лечение гастроэзофагеального рефлюкса при помощи лекарственных препаратов должен быть очень осторожным. Это связано с тем, что большинство средств, имеют сильный эффект, и организм ребенка может отреагировать по-разному. Для лечения врач может назначить прием ингибиторов протонной помпы и блокаторы гистаминовых рецепторов. Данная группа препаратов снижает выработку кислоты организмом.

Использование антацидов (Альмагель, Маалокс, Фосфалюгель) позволяет нейтрализовать агрессивную соляную кислоту в желудке. Лечение с применением альгиновой кислоты способствует вступлению средства с соляной кислотой, снижая pH в пищеварительной системе. Если врач назначает для лечения гастроэзофагеального рефлюкса прокинетики (Метоклопрамид, Домперидон), то это необходимо для улучшения моторики желудка и кишечника.

Видео «ГЭРБ у детей»

Чтобы правильно вылечить болезни желудочно-кишечного тракта такого рода, следует ознакомиться с особенностями и нюансами лечения. В этом вам поможет следующее видео.

lechimdetok.ru

клинические симптомы и способы лечения рефлюкса у детей

Одним из поводов обращения родителей к гастроэнтерологу является гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у детей. Патология встречается даже в самом раннем возрасте, что удивляет взрослых. Казалось бы, мамы и папы тщательно следят за малышами и приучают их к правильному режиму и питанию. Однако невзирая ни на какие старания, ГЭРБ от ясельного до подросткового периода специалисты диагностируют все чаще.

Почему развивается ГЭРБ в детском возрасте

ГЭРБ – это патология пищеварительной системы, которая характеризуется забросом кислого желудочного содержимого в пищевод, отчего воспаляются стенки трубки. У детей раннего возраста болезнь развивается на почве наследственной предрасположенности или неполноценности пищеварительных органов. Причинами ГЭРБ являются:

  • деформации желудка;
  • грыжа пищеводной щели диафрагмы;
  • короткий пищевод от рождения.

Заброс желудочного содержимого в пищевод у новорожденных случается из-за неправильного поведения матери, в т. ч. и на этапе беременности. Например, у курящих женщин, употребляющих алкоголь и плохо питающихся риски родить ребенка с диагнозом рефлюкс-эзофагит, он же ГЭРБ, повышаются.

ГЭРБ расшифровывается как гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, она развивается у детей любого возраста. Патологию провоцирует наследственность, запор, аномалии ЖКТ.

Повлиять на состояние пищеводного сфинктера способны и такие факторы, как ожирение малыша, связанное с постоянным перееданием жирной пищи, и любовь подростков к фаст-фудам и подобным «вкусностям». Они не просто пагубно воздействуют на пищевод, но и нарушают функционал всех пищеварительных органов.

У крошек до года и дошкольников рефлюксный механизм запускается вследствие запоров. Проблемы с дефекацией и долгие посиделки на горшке с чрезмерным напряжением повышают внутрибрюшное давление. Это сказывается на крепости сфинктера.

Признаки проблем с пищеводом

ГЭРБ у детей трудно распознать из-за молчания грудничков и неумения или нежелания точно описать свое самочувствие. Подростки гуляют на улице, жуют сухарики и чипсы и портят здоровье, скрывая проблемы от родителей и ускоряя хронизацию болезни. Но все-таки существуют симптомы, облегчающие визуальную диагностику:

  1. Груднички часто срыгивают и плачут после еды, беспокоятся и кашляют во сне, хрипят и отрыгивают воздух.
  2. После годика малыши кушают без аппетита и стараются отказаться от пищи, поскольку их донимает жжение.
  3. Дети, умеющие говорить, симптомы патологии пищеводного сфинктера описывают как болезненные ощущения, которые возникают в грудине при наклонах вперед.
  4. Кровоточивость слизистой оболочки пищевода вызывает слабость, головокружение, анемию.
  5. Некогда упитанный веселый малыш превращается в нервного истощенного ребенка, падающего в обморок, агрессивно настроенного и пребывающего в депрессии.
  6. Проблемы пищевода проявляются икотой, тошнотой и рвотой, загрудинным жжением.

Как лечат ГЭРБ

Маленьким деткам для устранения частых срыгиваний лечение проводят в виде постуральной терапии, т. е. кормят при положении туловища под углом 45 – 60°. После кормления грудничка так держат еще полчаса, затем укладывают на спину с поднятием головы на 30°.

Диетическая коррекция состояния предполагает уменьшение разовых порций с увеличением частоты кормлений. При естественном вскармливании мамы должны употреблять загустители молока. «Искусственникам» показаны смеси Нутрилак, Хумана, Нутрилон, Энфамил.

Лекарственное лечение ГЭРБ проводят следующими группами средств:

  • антисекреторные – Лосек;
  • антациды – Фосфалюгель;
  • прокинетики – Мотилак, Церукал.

Детям старшего возраста курс лечения разрабатывают из прокинетических и антацидных средств – Гевискон, Алмагель, Маалокс, Мотилиум. У ребят вырабатывают привычку не кушать перед сном и не лежать сразу после приёма пищи.

Антирефлюксная диета требует ограничения жирной и увеличения белковой пищи. Пить цитрусовые соки, есть помидоры и шоколад педиатр Комаровский не советует – эти продукты раздражают пищеводную трубку. Привычный суточный объём пищи необходимо разумно уменьшить.

Операцию для восстановления функций сфинктера гастроэнтерологи предлагают в нескольких случаях:

  1. потребность в долгосрочной терапии;
  2. часто повторяющиеся аспирационные пневмонии;
  3. осложнение ГЭРБ кровотечениями и стриктурами;
  4. синдром Баррета с развитой дисплазией;
  5. безрезультативность медикаментозных средств.

Комментирует наш специалист

  1. Если ГЭРБ находится на ранней стадии развития, лекарства от дискомфортных ощущений лучше заменить на фито средства, улучшающие тонус сфинктера и понижающие кислотность желудочного сока при гастрите. По возможности следует приучить детей пить слабоминерализованные воды в слегка подогретом виде (Боржоми, Славяновская, Смирновская вода).
  2. В рецептах народного лечения рефлюксной болезни фигурирует картофельный сок. В небольших количествах его нужно давать ребенку до еды 4 р. в сутки. Сок должен быть свежим, впрок его не готовят. Сокотерапией занимаются 3 недели.
  3. Полезное питьё при больном пищеводе готовят из цветков календулы, листа мать-и-мачехи и сухоцвета ромашки (20: 20: 5). Две большие ложки фито сбора заливают стаканом кипятка и настаивают 30 мин. Детей настоем поят трижды в день по 1 ч. л. (за 20 мин. до еды).

ГЭРБ в детском возрасте: причины, симптомы, способы лечения

lecheniedetok.ru

Рефлюкс у ребенка 3 года Где проконсультироваться Клиники и врачи

Гастроэзофагеальный рефлюкс у детей раннего возраста

Понять какое заболевание развивается у взрослого человека намного проще — достаточно его опросить и провести соответствующие исследования.

С детьми педиатрам приходится долго и часто безуспешно возиться. Особенно проблематично установить диагноз дошкольникам.

Как протекает гастроэзофагеальный рефлюкс у детей? Когда выставляют такой диагноз?

Когда рефлюкс у ребёнка нормальное явление

Гастроэзофагеальный рефлюкс — это патологический процесс, при котором идёт заброс пищи, содержимого желудка или начального отдела тонкой кишки обратно в пищевод.

Начиная с самого рождения, пищеварительная система у детей устроена таким образом, что рефлюкс — это нормальное проявление её работы. Благодаря срыгиванию удаляется воздух, который попадает в желудок младенца при проглатывании молока. Это своего рода защитный механизм от излишней пищи, которую может употребить ребёнок раннего возраста. Лишняя еда, попавшая в детский организм, по сути уже не несёт тех полезных свойств, которыми наделены белки, жиры или углеводы. Все что находится в избытке, долго не перерабатывается и начинает бродить, вызывая боль в кишечнике и вздутия. Воздух, накапливаясь в начальных отделах желудочно-кишечного тракта, приводит к неприятным ощущениям и ухудшению самочувствия малыша. Поэтому природой придуман такой физиологический механизм, как срыгивание или удаление всего лишнего из желудка.

Гастроэзофагеальный рефлюкс у детей считается нормой на первом году жизни. Уже с четырехмесячного возраста начинают окончательно формироваться все физиологические изгибы органов пищеварения и мышечная система – сфинктеры, закрывающие проход в вышележащие отделы. Спустя год после рождения, в норме, рефлюксов у ребёнка быть не должно. Но в отдельных ситуациях, при нарушении развития одного из отделов пищеварительной системы, они не прекращаются.

Заболевания приводящие к патологическому рефлюксу

Ещё до рождения ребёнка могут происходить процессы, нарушающие работу пищевода и желудка.

В таком случае рефлюкс, после рождения, долго не проходит и в будущем приводит к патологическому состоянию, которое носит название гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Какие это процессы: аномалии развития пищевода: слишком короткий пищевод, дивертикулы или расширения этого отдела пищеварительной системы, грыжа перегибы жёлчного пузыря приведут к воспалительному процессу этого органа и забросам жёлчи в желудок.

Кроме этого, к патологическому забросу у детей всех возрастов приводят следующие состояния.

  1. Переедание – проблема не детей, а родителей, желающих напичкать своё чадо «полезными продуктами». Такие благие намерения вызовут только ослабление нижнего пищеводного сфинктера, который уже не может сдерживать натиск пищи из желудка и перестаёт работать полноценно.
  2. Вынужденный длительный и бесконтрольный приём противовоспалительных лекарственных средств, препаратов, содержащих теофиллин.
  3. Нарушение режима питания.
  4. Стресс или частые эмоциональные перенапряжения приводят к нарушению регуляции защиты слизистой пищевода и желудка, могут вызвать усиленную выработку соляной кислоты. Что приведёт к патологическому рефлюксу.
  5. Запоры.

Симптомы гастроэзофагеального рефлюкса у детей

Сложнее всего определить заболевание у грудных детей и дошкольников. Проявления разнообразны и касаются не только системы пищеварения, но и других органов. Дети неспособны полноценно охарактеризовать все симптомы, врачам приходится догадываться о наличии болезни по поведению малыша и «жалобам» родителей.

Такие симптомы гастроэзофагеального рефлюкса бывают у детей:

  • срыгивание у грудничков, отрыжка у детей старшего возраста, рвота съеденной пищей
  • боли и неприятные ощущения в области желудка
  • нередко появляются аномалии развития зубов, так как вследствие заброса соляной кислоты её пары влияют на зубную эмаль
  • у детей появляются запоры, поносы и вздутия
  • икота – это частый симптом, на который родители не обращают внимание или не связывают его с данным заболеванием
  • детей может беспокоить боль в горле, кашель, нередко развивается бронхит или аспирационная пневмония (вследствие ночных забросов кислоты в бронхи)
  • отсутствие набора веса у малышей или потеря его у более старших детей
  • изменение поведения: агрессия или апатия, потеря интереса к любимым игрушкам, предметам
  • боль в горле, саднение, иногда осиплость.
  • Лечение гастроэзофагеального рефлюкса у детей

    Заболевание сложно диагностировать, но это не единственная проблема. Избавиться от рефлюкса иногда намного сложнее. Большинство препаратов, применяемых у взрослых, детям раннего возраста или младенцам не назначают. Препараты используются только по строгим показаниям. Как избавиться от гастроэзофагеального рефлюкса у детей? Лечение затруднено, но вполне реально. К терапии подходят комплексно.

    1. Необходимо строго регулировать питание. Частый и дробный приём пищи. Нельзя перекармливать ребёнка.
    2. Старайтесь не укладывать спать своё чадо сразу после еды. Младенцев необходимо немного подержать вертикально для лучшего отхождения воздуха.
    3. В лечение этого болезненного процесса важно установить причину развития рефлюкса и постараться её устранить.
    4. Из лекарственных средств можно использовать ингибиторы протонной помпы и антациды коротким курсом. Для устранения изжоги стоит отдавать предпочтение альгинатам.
    5. Если есть грыжа или дивертикулы пищевода, тогда показано оперативное лечение.

    Гастроэзофагеальный рефлюкс у детей раннего возраста явление редкое, но при отсутствии должного внимания может привести к болезни, которая останется навсегда. Поэтому при изменении поведения ребёнка или если есть у него жалобы следует немедленно обратиться к врачу.

    Гастроэзофагеальный рефлюкс (срыгивание) у детей

    Кислотный гастроэзофагеальный рефлюкс характеризуется частыми приступами срыгивания вскоре после еды. При отсутствии лечения рефлюкс может помешать нормальному росту и развитию ребенка. Узнайте о типичных симптомах гастроэзофагеального рефлюкса у детей и способах лечения этого расстройства.

    Рефлюкс у детей полностью называется «гастроэзофагеальный рефлюкс» (ГЭР). Рефлюкс обычно вызван расслаблением мышечного кольца, разделяющего пищевод и желудок. Рефлюкс является следствием плохой координации между органами верхнего отдела пищеварительной системы. У некоторых детей кислотный рефлюкс может быть вызван патологической анатомией пищевода. Рефлюкс также может возникать, когда желудок переполнен, а ребенок кашляет, какает или кричит, тем самым усиливая давление на желудок. Во время приступа кислотного рефлюкса ребенок чувствует дискомфорт и плачет, так как желудочная кислота попадает в пищевод и вызывает раздражение.

    У большинства детей, страдающих кислотным рефлюксом, симптомы появляются в первую неделю. Это расстройство замедляет рост ребенка и прибавление в весе. Если малыш часто срыгивает и чувствует дискомфорт во время еды, возможно, причиной тому именно гастроэзофагеальный рефлюкс. Дети часто со временем перерастают кислотный рефлюкс. Для контролирования этого расстройства родителям рекомендуют кормить ребенка более густой пищей. После потребления густой кашки ребенок меньше плачет и реже срыгивает. Также рекомендуется держать ребенка в вертикальном положении после кормления - малыша нельзя класть на спинку, чтобы поменять подгузник. При рефлюксе рекомендуется грудное вскармливание.

    Для уменьшения секреции желудочного сока педиатр назначает лекарственное лечение. Некоторые препараты улучшают работу желудка и пищеварительной системы, что существенно уменьшает проявления кислотного рефлюкса у детей. Своевременный прием лекарств очень важен при лечении рефлюкса у детей. Поскольку лекарственные препараты лучше усваиваются в организме маленьких детей, иногда нужно увеличить частоту приема препаратов. Иногда для лечения рефлюкса назначают антациды (противокислотные средства), например, ранитидин, фамотидин и низатидин. Если у ребенка аллергия на определенный препарат или его компоненты, необходимо заменить его гипоаллергенным средством.

    Бесшумный рефлюкс у детей

    Кислотный рефлюкс у детей не всегда сопровождается срыгиванием. Иногда дети глотают еду, поступающую обратно из желудка, а иногда количество еды недостаточно для срыгивания. Тем не менее, такие приступы кислотного рефлюкса очень вредны для пищевода. Бесшумный кислотный рефлюкс может стать поводом для беспокойства, если ребенок не получает необходимое количество питательных веществ и поэтому плохо растет и не прибавляет в весе. Среди инструментальных методов диагностики наиболее информативными являются 24-часовая pH-метрия и функциональные диагностические тесты. Рефлюкс усугубляется наличием аллергии. В некоторых случаях пища из желудка попадает в легкие, что приводит к хроническому кашлю или астме.

    Диагностика кислотного рефлюкса у детей

    Рентгенография пищевода и желудка с использованием бария - диагностическая процедура, при которой ребенок глотает небольшое количество бария, который, попадая в пищеварительный тракт, очерчивает контуры пищевода, горла и кишечника, что дает врачу возможность наблюдать за путешествием пищи в желудок. Но эта процедура помогает выявить причины рефлюкса лишь в том случае, если ребенок переживает приступ рефлюкса во время проведения рентгенографии. В качестве варианта этой диагностической процедуры ребенку дают проглотить не барий, а радиоактивный раствор, а затем при помощи рентгеновского излучения определяют частоту приступов рефлюкса. Эндоскопия (метод диагностического изучения внутренних органов с помощью оптических осветительных приборов) помогает лучше рассмотреть ротовую полость, пищевод и желудок ребенка и выявить причины рефлюкса.

    Симптомы кислотного рефлюкса у детей

    Основные симптомы кислотного рефлюкса у детей - незначительное прибавление в весе или стремительная потеря веса. У ребенка, страдающего кислотным рефлюксом, не всегда появляются все симптомы. По сути, в случае бесшумного кислотного рефлюкса очень трудно диагностировать расстройство на ранней стадии. Симптомы кислотного рефлюкса у детей проявляются во время кормления, а в остальное время они практически незаметны.

    * Частые приступы удушья

    * Жжение в груди

    * Избыточное слюноотделение

    * Постоянная икота

    * Затруднение глотания, рвотные движения, удушье

    * Грубый голос

    * Отвращение к еде

    Для уменьшения проявлений рефлюкса рекомендуется стимулировать у малыша многократного срыгивание во время кормления. Старайтесь во время кормления не надавливать на живот малыша, желательно также уменьшить порции кормления и увеличить его частоту.

    Желудочно-пищеводный рефлюкс у новорожденных и детей

    Желудочно-пищеводный рефлюкс (ЖПР) у новорожденных и детей

    Детей может тошнить после приема пищи, но частая рвота может быть вызвана ЖПР (желудочно-пищеводный рефлюкс), когда содержимое желудка перемещается вверх, включая кислоту, в пищевод, а иногда и в рот. У детей постарше также может быть ЖПР.

    Что вызывает рефлюкс у новорожденных и детей?

    В большинстве случаев рефлюкс возникает у детей из-за того, что они еще не умеют управлять желудочно-кишечным трактом. Большинство детей с подобным диагнозом полностью здоровы, тем не менее у многих могут быть проблемы, влияющие на нервы, мозг или же мускулы. Специалисты утверждают, что рефлюкс возникает из-за несформировавшейся пищеварительной системы. Они также утверждают, что большинство детей перерастают эту проблему к 1 году.

    У детей постарше причины ЖПР часто такие же как и у взрослых. Любая вещь, которая заставляет мышечный клапан между желудком и пищеводом (нижний сфинктер в пищеводе) расслабляться либо же увеличивает на него давление, может вызвать ЖПР.

    Определенные факторы также могут повлиять на ЖПР, например, ожирение, переедание, определенные виды продуктов, некоторые напитки и специфические медицинские препараты. Также ЖПР присуща наследственность, потомучто в одних семьях это более частое явление, чем в других.

    Какие симптомы желудочно-пищеводного рефлюкса у новорожденных и детей?

    Наиболее частые симптомы желудочно-пищеводного рефлюкса у новорожденных и детей:

    Частая или периодическая рвота.

    Частый или постоянный кашель.

    Гастроэзофагеальный рефлюкс у детей

    Содержание работы

    СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

    1. Зернов Н.Г. Сашенкова Т.П. Остроухова И.Л Заболевания пищевода у детей. - М • Медицина, 1988. - 176с. ил.

    2. Пугачев А.Г. Хирургическая гастроэнтерология детского возраста /АМН СССР. -М. Медицина, 1982. -288с

    Под гастроэзофагеальным рефлюксом (ГЭР) понимают заброс содержимо­го желудка в пищевод ГЭР представляет собой функциональное нарушение с осложнениями, которые порой не имеют отношения к пищеводу. Как заболева­ние, а не просто функциональное расстройство, ГЭР стал известен педиатрам и детским хирургам сравнительно недавно (1947 г). В общей популяции частота ГЭР, по материалам разных авторов, колеблется от 1:300 до 1:1000 рождений. Наиболее ранние исследования ГЭР были проведены профессором Ivo Саrrе -педиатром из Англии До того, как Карре описал симптомы и объяснил их про­исхождение, для обозначения поздних проявлений ГЭР использовался термин «врожденный короткий пищевод», поскольку данная патология расценивалась как врожденная аномалия пищевода. Карре считал, что у 2/3 пациентов ГЭР ис­чезает с введением твердой пищи, то есть обычно в возрасте 2 лет. У одной же трети больных со временем не только не было улучшения, несмотря на переход на твердую пищу, но даже отмечалось ухудшение. Патологические симптомы при этом наблюдались и после 4 лет, при чем в 5% случаев развивался стеноз пищевода, а у остальных детей рецидивирующая пневмония, анемия, наруше­ния питания. А 5% детей с ГЭР (не считая тех, что имели стеноз пищевода) умирали именно от рефлюкса и вызванных им осложнений.

    Источники:izzhoga.com, ma-pa.ucoz.ru, www.eurolab.ua, vunivere.ru

    Следующие статьи:

    vrachikliniki.ru

    Гастроэзофагеальнорефлюксная (ГЭРБ) болезнь у детей и подростков

    Введение 

    о ГЭРБ детей у первого года жизни читайте здесь Гастроэзофагеальный рефлюкс, также называемый кислотным рефлюксом, происходит, когда содержимое желудка затекает обратно в пищевод или рот. Рефлюкс является частым процессом, происходящим у здоровых младенцев, детей и взрослых. Большинство эпизодов являются краткосрочными и не вызывают беспокоящих симптомов или проблем.  Однако некоторые люди с кислотным рефлюксом имеют беспокоящие их симптомы, такие как изжога, рвота и срыгивание, или боль при глотании. В этом случае можно говорить о наличии гастроэзофагеальнорефлюксной болезни (ГЭРБ). Разработано лечение ГЭРБ, которое способно облегчить эти симптомы. 

    Что такое гастроэзофагеальнорефлюксная болезнь (ГЭРБ)? 

    Когда мы едим, пища опускается по пищеводу в желудок. Пищевод состоит, кроме прочего, из специальных мышечных слоев, которые расширяются и сжимаются, проталкивая пищу в желудок с помощью серии волнообразных движений: это называется перистальтическими движениями пищевода. 

    В нижней части пищевода, там, где он присоединяется к желудку, есть мышечное кольцо, называемое нижним пищеводным сфинктером (НПС). Когда пища достигает НПС, он расслабляется, чтобы позволить ей попасть в желудок, а когда пища проходит в желудок - смыкается, для предотвращения заброса пищи и желудочной кислоты обратно в пищевод. 

    Однако это мышечное кольцо не всегда плотно закрыто, что позволяет желудочному соку и кислоте иногда проникать обратно в пищевод. Большинство таких эпизодов остается незамеченными, поскольку рефлюкс затрагивает только нижнюю часть пищевода. 

    Кислотный рефлюкс становится гастроэзофагеальнорефлюксной болезнью (ГЭРБ), когда он вызывает раздражение, повреждение пищевода, или вызывает иные проблемы, такие как удушье. Выраженность рефлюкса, которая способна нанести повреждение пищеводу – различна и зависит от конкретных обстоятельств. Но в целом, пищевод, скорее всего, будет поражен, если: 

    • Кислота проникает в пищевод часто 
    • Желудочный сок имеет очень низкий pH (то есть очень высокую кислотность) 
    • Пищевод не может быстро нейтрализовать кислоту 

    Лечение ГЭРБ направлено на устранение одного или нескольких из этих факторов риска. 

    Симптомы ГЭРБ 

    Симптомы ГЭРБ зависят от возраста ребенка. 
    • Рвоту или вкус желудочной кислоты или съеденной пищи в горле или во рту 
    • Реже может возникнуть затрудненное дыхание, особенно у детей с астмой 
    • Отсутствие интереса к еде (из-за повторных болей во время приема пищи) 
    • Потеря веса 

    Старшие дети и подростки. Наиболее распространенные симптомы ГЭРБ у детей старшего возраста и подростков включают многие из симптомов, перечисленных выше, плюс: 

    • Привкус кислоты в горле 
    • Тошноту 
    • Боль или жжение в верхней части груди (изжога) 
    • Дискомфорт или боль при глотании 
    • Ощущение затруднения прохождения пищи по пищеводу при глотании, застревания пищи 

    Дети, которые еще не говорят, показывают на грудину, или трогают грудину, когда они ощущают изжогу. Боль обычно бывает после еды, она может будить спящего ребенка, она может усиливаться при волнении ребенка или в положении лежа. Боль может длиться от нескольких минут до нескольких часов. 

    Во всех возрастных группах, запор может стать причиной некоторых симптомов ГЭРБ, таких, как дискомфорт в желудке, изжога и тошнота. Лечение запоров может облегчить эти проблемы. 

    Диагностика ГЭРБ 

    Если у вашего ребенка есть срыгивание, рвота, или боль в животе, обратитесь к врачу перед тем, как дадите какой-либо препарат ребенку. Есть много возможных причин этих симптомов, и очень важно, чтобы причина их была выяснена до начала лечения. 

    У детей, у которых имеется ГЭРБ, но нет осложнений этого заболевания, врач может рекомендовать изменение образа жизни или медикаментозную терапию без дополнительного обследования. 

    Если у вашего ребенка есть связанные с ГЭРБ осложнения, или иные медицинские проблемы (например, астма, пневмония, потеря веса, постоянные боли в животе или рвоты, боль или затруднения при глотании и проч.), скорее всего, потребуется тщательное обследование. Объем и характер этого обследования будет зависеть от возраста вашего ребенка и его симптомов. Ниже приводится краткое описание некоторых из наиболее распространенных обследований. 

    Эндоскопия – Осмотр пищевода с помощью фиброскопа может быть рекомендован детям, имеющим боль при глотании, рвоту, или затруднение прохождения пищи по пищеводу. 

    Врач выполняет тест, как правило, в стационаре, после приема ребенком седативных (успокаивающих, снижающих тревогу и страх перед процедурой) препаратов. Врач вводит гибкую трубку через рот в пищевод и желудок. Трубка имеет фонарик и оптику. Врач может посмотреть – есть ли повреждения внутренней поверхности пищевода и желудка, и при необходимости – взять образец поврежденной ткани (биопсия). Это обследование не является болезненным. 

    24-часовая рН-метрия пищевода 24-часовое исследование рН пищевода может показать, как часто происходит рефлюкс. Это обследование, как правило, требуется детям, у которых диагноз неясен после эндоскопии или пробного лечения. Оно также может быть полезно для детей, которые продолжают иметь симптомы рефлюкса, несмотря на проводимое лечение. 

    Обследование заключается в размещении тонкой трубки через нос в пищевод. В трубочке располагается небольшое устройство, которое измеряет кислотность в пищеводе. Трубочка остается в пищеводе в течение 24 часов. Трубка не вызывает боли, не мешает приему пищи, хотя некоторые дети будут пытаться вытащить ее. 

    Пока прибор фиксирует кислотность в пищеводе, вы будете вести дневник симптомов вашего ребенка. Врач сравнит данные из этого дневника и результаты рН-метрии, чтобы увидеть, как часто возникал кислотный рефлюкс, и имелась ли связь между возникновением рефлюкса и жалобами и симптомами у вашего ребенка. 

    Контрастная рентгенография пищевода и желудка. Глотание бария, с последующей рентгенографией, метод, который может быть рекомендован для детей, испытывающих трудности или боль при глотании. Глотание бария не подтверждает рефлюксы, однако есть ряд иных причин, способных вызывать похожие симптомы, в частности боль или затруднение при глотании пищи, и потому врач может назначить этот метод обследования.  Барий это вещество, которое может быть легко рассмотрено с помощью рентгеновских лучей. Он растворяется в воде и выпивается ребенком. После проглатывания бария – он окутывает внутреннюю поверхность пищевода, и с помощью обычной рентгенограммы врач сможет рассмотреть форму и структуру ротовой полости, пищевода и желудка. 

    Лечение ГЭРБ 

    Существует несколько вариантов лечения ГЭРБ, доступных для детей с кислотным рефлюксом. Оптимальный метод лечения зависит от возраста вашего ребенка, характера и тяжести симптомов, и того, как ваш ребенок реагирует на лечение (как изменяются его симптомы с течением времени под воздействия начатой терапии). 

    Изменения образа жизни. Некоторые изменения образа жизни и быта, такие, как приподнятие головного конца кровати и снижение веса, которые обычно рекомендуются взрослым пациентам с ГЭРБ, могут быть полезны для некоторых, хотя и не для всех, детей с легкими симптомами ГЭРБ. 

    Изменения в образе жизни рекомендуются и при более тяжелых симптомах ГЭРБ, однако они не должны быть единственной терапией в таких случаях. Не начинайте лечение изжоги и ГЭРБ без предварительной консультации с педиатром! 

    Ограничение определенных продуктов. Некоторые пищевые продукты, в том числе кофеин, шоколад и мята, могут расслаблять мышцы пищевода, позволяя кислоте проникать в него, вызывая воспаление. Кислая пища и напитки, в том числе кола, апельсиновый сок, и острая пища, также могут привести к обострению симптомов. Продукты с высоким содержанием жира, такие как пицца и картофель фри, могут провоцировать рефлюкс, замедляя опорожнение желудка. Этих продуктов следует избегать, особенно если ребенок имеет избыточный вес. 

    Поднимите головной конец кровати на 6 - 8 дюймов (15-20 см). Некоторые люди страдают изжогой через два-три часа после приема пищи, другие просыпаются по ночам с изжогой. Поднятие изголовья кровати может помочь сократить частоту эпизодов ночной изжоги. Это поднимает голову и плечи выше желудка, что позволяет силе тяжести препятствовать забросу кислоты из желудка в пищевод. 

    Следует подкладывать деревянные блоки под ножки кровати с головного конца, а не использовать несколько подушек, потому что это приведет к неестественному изгибу тела, что увеличит давление на желудок и ухудшит симптомы кислотного рефлюкса. 

    Снижение избыточной массы тела. У детей с избытком массы тела, снижение оной может положительно сказаться на частоте и выраженности симптомов ГЭРБ. 

    Избегайте табачного дыма. Курение активное или пассивное снижает количество слюны во рту и горле, что может утяжелить течение ГЭРБ. Сглатывание слюны помогает нейтрализовать кислоту. Табачный дым также провоцирует кашель, вызывая повышение брюшного давления и, соответственно, учащение эпизодов рефлюкса. 

    Родителям и подросткам рекомендуется отказ от курения. 

    Избегайте лежачего положения тела после еды. Лежание с полным желудком провоцирует заброс содержимого желудка в пищевод. Если ваш ребенок будет принимать пищу не менее чем за 3-4 часа перед сном, частота эпизодов рефлюкса во время сна резко снизится. 

    Лекарственные средства. Есть ряд препаратов для лечения симптомов ГЭРБ. Но перед их приемом вы должны проконсультироваться с педиатром. Если врач назначает эти препараты, он обычно устанавливает определенный срок, за который следует определить эффективность этих лекарств (от двух до четырех недель). После испытательного срока: 

    • Ваш ребенок может продолжать принимать лекарства, если симптомы рефлюкса улучшились. Иногда требуется более длительный срок, особенно если развилось воспаление пищевода (эзофагит). Тогда улучшение симптомов может наступить лишь через 1-2 месяца. 
    • Врач может рекомендовать дополнительное обследование ребенка, если за этот срок симптомы не улучшились или ухудшились. 

    Ингибиторы протонной помпы. Ингибиторы протонной помпы (ИПП) являются препаратами, которые блокируют выработку соляной кислоты в желудке. ИПП являются более эффективными, чем другие лекарства, в облегчении симптомов ГЭРБ, снижении секреции кислоты, и лечении эзофагита. 

    ИПП, как правило, принимаются через рот (в таблетках или жидкой форме) один раз в день и могут приниматься длительное время, если есть такая необходимость. Прием этих препаратов на голодный желудок (30 минут до завтрака) способствует более выраженному их эффекту. Если симптомы вашего ребенка не улучшаются после двух-четырех недель лечения ИПП, ребенку могут быть рекомендованы дополнительные диагностические тесты. 

    Антагонисты гистаминовых рецепторов. АГР также уменьшают уровень кислоты в желудке. Тем не менее, они несколько менее эффективны, чем ИПП. 

    Эти лекарства обычно принимают внутрь, в таблетках или жидкой форме, один или два раза в день. К таким препаратам относятся циметидин, ранитидин, фамотидин и проч. 

    Если ваш ребенок принимает АГР, и не имеет улучшения, педиатр может рекомендовать переход на ИПП. АГР обычно не рекомендуются для длительного лечения ГЭРБ, потому что с течением времени их эффект резко падает. Если симптомы у вашего ребенка то обостряются, то утихают, АГР могут быть оптимальным препаратом выбора. 

    Антациды. Антациды широко используются для кратковременного облегчения симптомов ГЭРБ у взрослых и подростков. Однако антациды работают очень короткое время после каждого приема, поэтому они не очень эффективны. Примером антацидного препарата может быть Маалокс. 

    Антациды не рекомендуются для младенцев или детей дошкольного возраста. С разрешения врача, можно использовать антациды у детей начиная со школьного возраста. Во всех возрастных группах, антациды не рекомендуются для длительного лечения, потому что они теряют свою эффективность со временем. 

    Хирургическое лечение. Обычно в нем не возникает необходимости. Однако оно может потребоваться у некоторых детей, имеющих тяжелые осложнения кислотного рефлюкса, которые не могут быть излечены с помощью медикаментозной терапии. 

    Когда обращаться за помощью 

    Обратитесь к врачу в ближайшее время, если у вашего ребенка имеется одно из следующих обстоятельств: 

    • Повторная рвота, особенно если рвотные массы содержат алую или черную кровь, или ребенок теряет вес 
    • Частая изжога или боль в верхней части груди или в горле 
    • Боль или затруднение при глотании (например, если еда застревает в горле) 
    • Возникли проблемы с дыханием, такие как свистящие дистанционные (слышные на расстоянии) хрипы, одышка, удушье, хронический кашель, или осиплость

    medspecial.ru

    Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у детей > Клинические протоколы МЗ РК

    Рекомендовано

    Экспертным советом

    РГП на ПХВ «Республиканский центр

    развития здравоохранения»

    Министерства здравоохранения

    и социального развития

    Республики Казахстан

    от «30» ноября 2015 года

    Протокол № 18

     

    Название: Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у детей.

    Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь – патология, причиной возникновения которой является заброс кислого содержимого из желудка в пищевод с агрессивно воздействующими на организм ребенка факторами, наличие как типичных ее симптомов, значительно ухудшающих качество жизни больных, так и нетипичных клинических проявлений (бронхоастматические синдромы, неврологические расстройства), представляют серьезную угрозу здоровью ребенка возможными осложнениями (рефлюкс-эзофагитом, пептической стриктурой пищевода, эрозиями и кровотечениями, пищеводом Барретта), приводящие к инвалидизации, а в определенных осложнениях являются одной из причин смерти детей [1, 2, 3].

    Код протокола:

    Код по МКБ-10:

    К 21.0 Гастроэзофагеальный рефлюкс с эзофагитом.

    К 21.9 Гастроэзофагеальный рефлюкс без эзофагита.

    Сокращения, используемые в протоколе:

    АП –атрезия пищевода

    БАК – биохимический анализ крови

    ВПР – врожденный порок развития

    ГЭР – гастроэзофагеальный рефлюкс

    ГЭРБ – гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

    ЖКТ – желудочно-кишечный тракт

    КТ – компьютерная томография

    МРТ – магнитно-резонансная томография

    НПС – нижний пищеводный сфинктер

    НСГ – нейросонография головного мозга

    ОАК – общий анализ крови

    ОАМ – общий анализ мочи

    УЗИ – ультразвуковое исследование

    ФН – функциональные нарушения

    ФЭГС – фиброэзофагогастроскопия

    ЦНС – центральная нервная система

    Дата разработки протокола: 2015 год.

     

    Категория пациентов: дети

    Пользователи протокола: детские хирурги

     

    Примечание: в данном протоколе используются следующие классы рекомендаций и уровни доказательств:

    Классы рекомендаций:

    Класс I – польза и эффективность диагностического метода или лечебного воздействия доказана и и/или общепризнаны

    Класс II – противоречивые данные и/или расхождение мнений по поводу пользы/эффективности лечения

    Класс IIа – имеющиеся данные свидетельствуют о пользе/эффективности лечебного воздействия

    Класс IIb – польза / эффективность менее убедительны

    Класс III – имеющиеся данные или общее мнение свидетельствует о том, что лечение неполезно/ неэффективно и в некоторых случаях может быть вредным

    А Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
    В Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
    С Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+).Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
    D Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.
    GPP Наилучшая фармацевтическая практика.

     

    diseases.medelement.com

    Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь в детском возрасте

    Проблема нарушений моторно-эвакуаторной функции пищеварительного тракта обсуждается в медицинской литературе уже более ста лет. Несмотря на столь длительный срок, она до сих пор не потеряла своей актуальности. Это связано с отсутствием единой концепции, объясняющей возникновение моторных нарушений желудочно-кишечного тракта и других полых органов, и соответственно отсутствием адекватных физиологических механизмов диагностики и лечения [3]. В норме передвижение химуса по желудочно-кишечному тракту обеспечивается в основном за счет перистальтических движений его стенки, а также сфинктерного аппарата. Антирефлюксный механизм способствует оптимальному процессу переваривания и усвоению пищевых ингредиентов. 

    Основным регулятором деятельности пищевода является блуждающий нерв, по которому из центра глотания, располагающегося в продолговатом мозге, поступают нервные импульсы к ганглиям ауэрбаховского сплетения. Это – центральная регуляция, имеющая место при акте глотания или первичной перистальтике пищевода. Наряду с центральной регуляцией пищеводу свойственна местная регуляция, определяющаяся самостоятельным функционированием межмышечного нервного сплетения даже без участия вагусной регуляции, т.е. деятельность ауэрбаховского нервного сплетения может быть автономной. Местная регуляция включается при раздражении внутренней поверхности пищевода и направлена на удаление попавших из желудка в пищевод пищи, жидкости, воздуха. Она возникает в ответ на растяжение стенки пищевода на любом его участке. Существенную роль в усилении или подавлении местной регуляции играют стимулирующий (ацетилхолин) и ингибирующий (оксид азота) факторы. Вне акта глотания пищевод представляет тонически напряженную мышечную трубку, не имеющую просвета, которую ограничивают ее верхний и нижний пищеводные сфинктеры. Верхний пищеводный сфинктер расположен на границе между глоткой и пищеводом и образован утолщением поперечно-полосатых мышц. Нижний пищеводный сфинктер представлен складкой слизистой оболочки, мышечными структурами и розеткой кардии. В норме сфинктеры пищевода плотно закрыты, давление в них достаточно высокое: в верхнем – 80-120 мм рт. ст., в нижнем – минимум 15 мм рт. ст. [7]. Проглатывание пищи – это не простое прохождение ее по трубке пищевода, а активная, строго координированная деятельность этого органа. Достаточно сказать, что в акте глотания принимают участие более 20 мышц, действующих синхронно друг с другом и с дыхательной системой. В процессе глотания выделяют три последовательные фазы. Первая фаза – проталкивание жидкой или пережеванной пищи изо рта в глотку. Как только комок пищи минует основание языка и небные дужки, наступает вторая (чисто рефлекторная) фаза глотания. В третьей фазе происходит прохождение пищи по пищеводу через кардию в желудок. В настоящее время под термином «гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь» понимают наличие характерных клинических симптомов (изжога, отрыжка, срыгивания, дисфагия, боли за грудиной и т.д.) и/или воспалительного поражения дистальной части пищевода вследствие повторяющегося заброса в пищевод желудочного и/или дуоденального содержимого [3]. Различают эндоскопически позитивную рефлюксную болезнь (наличие рефлюкс-эзофагита) и эндоскопически негативную рефлюксную болезнь (эндоскопические проявления воспаления отсутствуют). Последняя характеризуется наличием гастроэзофагеального рефлюкса и чаще встречается в детском возрасте. Следует подчеркнуть, что истоки заболевания нередко лежат в раннем детском возрасте, являются следствием относительной возрастной незрелости желудка и привратника и проявляются регургитацией – обратным сбрасыванием съеденной пищи вскоре после ее проглатывания. Она может проявляться пищеводной рвотой (в этом случае рвотные массы состоят из непереваренной пищи и не имеют кислого запаха) или срыгиванием (срыгнутые пищевые массы имеют кислый запах из-за примеси желудочного сока). У детей раннего возраста срыгивание является физиологичным, обычным симптомом и часто не имеет какой-либо диагностической значимости. Это объясняется особенностями строения пищевода и желудка в первые 2-3 месяца жизни. Толщина кардиального жома новорожденных составляет 0,8-0,9 мм, протяженность – 4-5 мм. К концу первого года жизни ребенка размеры соответственно увеличиваются до 1,5 и 5-8 мм. Формирование нижнего пищеводного сфинктера завершается к 1-3-му году жизни, поэтому срыгивания или даже рвота у детей первых трех месяцев жизни – обычные физиологические явления. Кроме того, срыгиванию у новорожденных способствуют шарообразная форма и незначительный объем желудка, замедление эвакуации его содержимого.  Срыгивания, иногда рвота возникают обычно после еды, при быстрой перемене положения тела. Общее состояние ребенка при этом не нарушается, прибавка массы тела соответствует возрасту. Какого-либо лечения в таких случаях не требуется, достаточно соблюдать правила рационального вскармливания.  В то же время срыгивания у детей далеко не всегда носят физиологический характер, они могут быть вызваны нарушениями антирефлюксного механизма вследствие нарушений координирующей роли центральной нервной системы и ее вегетативного отдела (недостаточность кардии). Несостоятельность антирефлюксного механизма бывает первичной и вторичной. В основе первичной у детей раннего возраста обычно лежат нарушения вегетативной регуляции моторики пищевода, что чаще обусловлено гипоксией мозга при неблагоприятном течении беременности и родов. Вторичная несостоятельность антирефлюксного механизма развивается из-за врожденного недоразвития нервно-мышечного аппарата желудочно-пищеводного сфинктера, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, пилороспазма или пилоростеноза, стимуляторов желудочной секреции и других причин. Первичная и вторичная недостаточность кардии вызывает недостаточность кардиального сфинктера пищевода. При врожденном недоразвитии нервно-мышечного аппарата желудочно-пищеводного сфинктера или последующем его повреждении вскоре после рождения ребенка или на второй-третьей неделе жизни появляются основные симптомы недостаточности – регургитация и рвота. Они чаще выражены в положении ребенка лежа на спине, левом боку, при крике, пальпации живота и уменьшаются в вертикальном положении. Ребенок плохо набирает вес, у него развивается анемия, часты аспирационные пневмонии. Некоторые врожденные формы недостаточности кардии не поддаются консервативному лечению и требуют хирургического вмешательства. Первичная недостаточность кардии, развивающаяся на фоне нарушений регуляции пищевода и желудка, по сути, тождественна начальным проявлениям гастроэзофагеального рефлюкса. Лечение первичных (функциональных) форм недостаточности кардии состоит в соблюдении соответствующего диетического режима. Грудных детей следует кормить в полувертикальном, а после еды держать несколько минут в вертикальном положении. Прикорм назначают раньше обычного и по возможности густой консистенции. Необходимо следить за регулярным опорожнением кишечника.

    Гастроэзофагеальный рефлюксЭтиология и патогенез. Под гастроэзофагеальным рефлюксом (ГЭР) понимают непроизвольное затекание или заброс желудочного или желудочно-кишечного содержимого в пищевод. Основной причиной его возникновения считают несостоятельность пищеводно-желудочного перехода. Выделяют ряд структур, обеспечивающих нормальное функционирование пищеводно-желудочного перехода: диафрагмально-пищеводную связку, слизистую «розетку» (складка Губарева), диафрагмальный жом, острый угол впадения пищевода в желудок (угол Гиса), внутрибрюшной участок пищевода. Доказано, что в механизме закрытия кардии основная роль принадлежит кардиальному сфинктеру. Кардиальное мышечное утолщение, трактуемое как сфинктер, приобретает наибольшую выраженность в возрасте 1-3 лет. Периодическое снижение тонуса ведет к появлению физиологического ГЭР, совпадающего с актом глотания, непродолжительного и небольшого по объему – 0,23±0,07 мл/мин. Давление кардиального сфинктера в покое составляет 20-30 см водного столба. Искусственный ГЭР возникает при давлении до 100 см водного столба, которое создается при длительном пилороспазме или пилоростенозе. При обследовании здоровых добровольцев показано, что в течение суток эпизоды ГЭР составляют в среднем 2% времени, в течение которого обследуемые находятся в вертикальном положении, и 0,3% времени, проведенного в положении лежа. При ГЭР снижается рН в нижнем отделе пищевода до уровня менее 4,0. Однако восстановление рН до нейтрального путем рефлекторного ускорения глотания и перистальтики пищевода в нормальных условиях происходит достаточно быстро. В результате заброшенное содержимое возвращается в желудок: этот процесс носит название пищеводный клиренс. Такой физиологический рефлюкс обычно не ощущается, иногда отмечается только кратковременная изжога. Примерно 10% населения ежедневно ощущают какие-либо явления, связанные с пищеводом, однако ГЭР выявляется и у людей без определенной симптоматики [2, 4]. При частом и длительном нарушении целостности пищеводного барьера развивается патологический или избыточный ГЭР, в возникновении и прогрессировании которого участвуют различные факторы, способствующие нарушению эффективности антирефлюксного механизма: снижается давление кардиального сфинктера, желудочное содержимое забрасывается в пищевод и раздражает слизистую оболочку, замедляются клиренс пищевода, опорожнение желудка, дуоденогастральный рефлюкс [4, 12]. Считают, что основным фактором, обусловливающим ГЭР, является снижение давления кардиального сфинктера. На тонус кардиального сфинктера воздействуют многие лекарственные препараты, его тонус снижают нитраты, теофиллин, антихолинергические средства, адреноблокаторы, фентоламин, дофамин, некоторые седативные и снотворные средства, морфин, прогестерон. Многие пищевые продукты – кофе, жиры, шоколад (метилксантины – угнетение фосфодиэстеразы – накопление циклического АМФ – расслабление гладких мышц) понижают тонус кардиального сфинктера [8, 11]. Отрицательное воздействие на состояние кардиального сфинктера оказывает алкоголь, резко повышая уровень дофамина в крови. Нарушение моторики пищевода и кардиального сфинктера отмечается при расстройствах регуляторных взаимодействий эндорфин-пролактин-дофаминовой системы. Негативное влияние на кардиальный сфинктер оказывают холецистокинин, секретин, глюкагон, простагландины Е1, Е2, А2, никотин (курение снижает тонус кардиального сфинктера в течение 20 минут на 50% в связи с блокадой холинергического контроля). Тонус кардиального сфинктера повышают гастрин, мотилин. По мнению ряда авторов, ГЭР возникает вследствие висцеро-висцеральных и ваго-вагальных связей при заболеваниях других пищеварительных органов. Поражение нервно-мышечного аппарата без макроанатомической основы составляет сущность первичного расстройства функции пищевода. Кроме локальных, выделяют центральные расстройства регуляции: корковый, нервно-мышечный, гуморальный [4, 7]. Определенное значение в происхождении недостаточности кардиального сфинктера придают родовой травме. Установлено, что у новорожденных с синдромом срыгивания и рвоты в 78% случаев имеет место нарушение функции кардии, что связано с ее транзиторной нейромышечной дисфункцией. Основной причиной синдрома срыгивания и рвоты и, как осложнения, рефлюкс-эзофагита у новорожденных, является посттравматическая энцефалопатия. Большая роль отводится приобретенным повреждениям центральной нервной системы, способствующим развитию синдрома вегетососудистой дистонии у детей: черепно-мозговая травма, инфекция, опухоли, интоксикации [6]. При родовых повреждениях шейного отдела позвоночника, спинного мозга и позвоночных артерий возникает ишемия гипоталамических и стволовых структур мозга вследствие нарушения в вертебро-базилярном бассейне. В эксперименте это приводило к пилороспазму, повышению внутрижелудочного давления и, как следствие, к ГЭР. Факторы, способствующие формированию ГЭР: увеличение объема желудочного содержимого вследствие избыточной секреции желудочного сока, нарушение эвакуации из желудка, пилороспазм, горизонтальное положение тела, повышение внутрижелудочного давления в результате переедания, тугого затягивания поясом, избыточного употребления газированных напитков.Клиника. Клиническая картина ГЭР характеризуется отрыжкой, изжогой, иногда рвотой [10]. Именно отрыжка наиболее ярко отражает недостаточность нижнего пищеводного сфинктера и диагностируется в 75-90% случаев ГЭР. Усиление этого симптома отмечается после приема пищи, особенно при переедании, изменении положения тела. Возникновение изжоги обусловлено забросом желудочного содержимого в дистальные отделы пищевода на фоне нарушенной моторики и сниженного клиренса пищевода. В ряде случаев изжога сопровождается диспепсией (неприятные ощущения в эпигастрии, чувство быстрого насыщения, вздутие живота). Изжогу при ГЭР некоторые авторы называют функциональной, подчеркивая, что ни частота, ни тяжесть ее проявления не являются диагностически значимыми для оценки степени повреждения слизистой оболочки пищевода. Часто из-за постоянного заброса желудочного содержимого в дыхательные пути развивается бронхолегочная патология. При рефлюкс-эзофагите к наиболее характерным симптомам относят боли в подложечной области или за грудиной (псевдокардиальный синдром). Они могут быть постоянными и эпизодическими, но чаще появляются после еды, в горизонтальном положении тела, при физической нагрузке, упорном кашле. Нередко боли ослабевают после отрыжки, рвоты, в вертикальном положении, когда снижается внутрибрюшное и внутрижелудочное давление. В то же время боль или чувство дискомфорта за грудиной в значительной мере носят функциональный характер и могут иметь место и при отсутствии воспалительных изменений пищевода, т.е. при ГЭР.  Серьезным осложнением ГЭР является рефлюкс-эзофагит, который при длительном течении приводит к изъязвлению, стенозу и малигнизации. В ряде случаев развивается щелочной эзофагит в результате заброса в пищевод дуоденального содержимого. Слизистая оболочка дистальной части пищевода часто (10%) поражается при хронических заболеваниях органов гастродуоденальной зоны – антральном гастрите, гастродуодените, язвенной болезни, что связано с повышенным кислотообразованием, оказывающим влияние на кардиальный сфинктер пищевода. Возникающие вследствие аспирации забрасываемого желудочного содержимого легочные осложнения варьируют от сухого ночного кашля и бронхита до пневмонии и бронхиальной астмы.Диагностика. Диагноз ГЭР верифицируется с помощью эндоскопического исследования. Однако следует иметь в виду, что при наличии типичной клинической симптоматики ГЭР и отсутствии тревожных симптомов (признаков кровотечения, мелены, анемии, потери массы тела) диагноз ставится на основании анамнеза и клинической картины заболевания. Показания к проведению эндоскопического исследования в большинстве случаев ГЭР определяется необходимостью верификации сопутствующей гастродуоденальной патологии. Эзофагогастродуоденоскопия позволяет выявить заброс содержимого из желудка в пищевод, оценить состояние нижнего пищеводного сфинктера (зияние при недостаточности кардии), оценить характер и степень выраженности воспалительных изменений (отек, гиперемия, эрозии при рефлюкс-эзофагите), установить состояние нижележащих отделов желудка и двенадцатиперстной кишки. Рентгенологическое исследование – один из первых методов диагностики заболеваний пищевода – в настоящее время при ГЭР применяется редко, главным образом для диагностики грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и стриктуры пищевода.  Золотым стандартом диагностики ГЭР является суточный мониторинг рН пищевода, при этом определяется время, на протяжении которого рН пищевода ниже 4, количество эпизодов рефлюкса в сутки, эпизодов ГЭР длительностью более 5 минут, продолжительность наиболее длительных по времени рефлюксов, устанавливается их связь с различными факторами и субъективными ощущениями больного, что способствует выбору необходимого лекарственного средства, его дозировки и длительности применения. Эзофаготонокимография позволяет определить тонус различных отделов пищевода и уровень давления в нижнем пищеводном сфинктере; билиметрия – желчные кислоты в соскобе с поверхности языка для подтверждения патологического дуоденогастро-эзофагеального рефлюкса. 

    Лечение. При проведении лечебных мероприятий учитывается степень выраженности ГЭР, наличие или отсутствие сопутствующего рефлюкс-эзофагита [1]. Однако во всех случаях необходимо соблюдение рекомендаций режима и питания: дробный прием пищи небольшими порциями (5-6 раз в день), механически, химически и термически щадящей, последний прием пищи – за 3-4 часа до ночного сна. Из рациона исключают продукты, способные снижать тонус нижнего пищеводного сфинктера и тем самым усиливать ГЭР (кофе, жиры, томаты и томатный сок, цитрусовые, шоколад, какао). При выраженном рефлюксе рекомендуется принимать пищу стоя, а после еды в течение получаса походить. Спать рекомендуется на кровати с приподнятым головным концом (или на двух подушках). Категорически запрещается курение и алкоголь, в том числе пиво. Больному необходимо следить за регулярным опорожнением кишечника, избегать глубоких наклонов туловища, исключить физические упражнения, связанные с напряжением мышц брюшного пресса, поднятие тяжестей, тугое затягивание пояса. Учитывая, что ГЭР развивается чаще на фоне заболеваний органов гастродуоденальной зоны (от функциональной диспепсии до язвенной болезни), назначают лечение основного заболевания. Лечебные мероприятия включают применение антацидов или блокаторов Н2-рецепторов гистамина (ранитидин, фамотидин, квамател) в течение 4-8 недель, при наличии хеликобактерной инфекции проводится 7-дневная антибактериальная терапия (обычно амоксициллином и фуразолидоном). Из антацидов предпочтение отдают жидким формам – альмагель, фосфалюгель, гавискон. Из препаратов, обладающих выраженным антирефлюксным эффектом, используются блокаторы дофаминовых рецепторов – мотилиум и перилиум. Эти препараты из группы прокинетиков повышают тонус нижнего пищеводного сфинктера, усиливают перистальтику антрального отдела желудка, улучшают антродуоденальную координацию, играющую важную роль в предупреждении дуоденогастрального рефлюкса. Они наиболее эффективны в случаях, когда необходимо стимулировать моторику верхних отделов желудочно-кишечного тракта, поэтому домперидон применяют при функциональной (неязвенной) диспепсии, хроническом гастрите с ослабленной эвакуаторной функцией желудка, язвенной болезни, ГЭР и рефлюкс-эзофагите.  Под влиянием терапии у большинства больных отмечается выраженное клиническое улучшение. Это характеризуется прежде всего ликвидацией или уменьшением болевого синдрома, ведущего при гастродуоденальной патологии. Одновременно прекращаются неприятные ощущения, которые возникают при ГЭР, – кислая отрыжка, изжога, чувство саднения, жжения, дискомфорта за грудиной или у мечевидного отростка. По окончании терапии целесообразно провести контрольное эндоскопическое исследование. После выписки из стационара детей с ГЭР диспансерно наблюдают не менее трех лет от начала заболевания или последнего обострения, частота осмотров – два раза в год. Эзофагофиброскопию рекомендуется проводить не реже одного раза в год. Наряду с рекомендациями диеты и режима назначают фитотерапию лекарственными растениями с преимущественно обволакивающим (корень алтея, семена льна, листья мать-и-мачехи), спазмолитическим и успокаивающим действием (листья мяты перечной, корень валерианы лекарственной). При выраженных аллергических проявлениях используют растения, обладающие гипосенсибилизирующим действием (череда трехраздельная, земляника лесная, ромашка ободранная). ГЭР является достаточно частой патологией детского возраста, гастроэнтерологу чаще всего приходится с ним сталкиваться при гастродуоденальной патологии (в 3,6% случаев). При коррекции синдрома необходимо добиться изменения режима питания и соблюдения условий здорового образа жизни. Лечение основного заболевания должно обязательно сопровождаться медикаментозной коррекцией ГЭР препаратами прокинетического действия: такое сочетание в подавляющем большинстве случаев обеспечивает положительный эффект.

    Хронический рефлюкс-эзофагит Эндоскопически позитивная гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь характеризуется сочетанием клинической симптоматики, свойственной ГЭР, с воспалительными изменениями дистального отдела пищевода (рефлюкс-эзофагит).Этиология и патогенез. Хронический эзофагит – хроническое поражение пищевода с развитием воспалительно-дистрофических изменений в слизистой оболочке и подлежащих тканях – представляет собой полиэтиологическое заболевание, в основе которого в большинстве случаев лежит желудочно-пищеводный рефлюкс на фоне недостаточности кардии. Это так называемый рефлюкс-эзофагит, развивающийся в результате воздействия агрессивного желудочного содержимого на слизистую оболочку пищевода. Однако действие агрессивных факторов во время желудочно-пищеводного рефлюкса длительное время уравновешивается адекватной мобилизацией защитных механизмов. Защита слизистой оболочки пищевода осуществляется тремя различными, хотя и связанными между собой механизмами – предэпителиальным, эпителиальным и постэпителиальным. Поскольку агрессивные факторы действуют преимущественно в просвете пищевода, основным в предохранении слизистой оболочки является механизм предэпителиальной защиты. Он усиливается за счет увеличения количества и улучшения качества органических компонентов слюны (муцин, безмуциновый протеин, простагландин Е2, эпидермальный фактор роста, секретируемый слюнными и пищеводными железами). В ответ на механическое и химическое повреждение значительно увеличивается секреция слюны. Эпителиальный механизм защиты заключается в усилении слущивания эпителиальных клеток и продукции эпидермального фактора роста. Постэпителиальный механизм проявляется изменением рН межклеточной жидкости [11]. Ведущую роль в механическом очищении пищевода от содержимого желудка и двенадцатиперстной кишки (быстрота очищения определяет клиренс пищевода) играет перистальтика, обеспечивающая немедленную эвакуацию факторов агрессии в желудок, поэтому патологический рефлюкс в течение длительного времени может не вызывать эзофагита, он возникает постепенно по мере снижения клиренса пищевода. Возникновению заболевания способствуют хронические заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки, очаги хронической инфекции (тонзиллит, аденоидит, кариес зубов), длительное раздражение слизистой оболочки острой, горячей, плохо пережеванной пищей.Клиника. Клинические проявления эзофагита напоминают таковые при ГЭР. Степень их выраженности определяется частотой, главным образом, длительностью контакта слизистой оболочки пищевода с рефлюктантом. Основные симптомы заболевания – изжога, отрыжка, боли за грудиной или в эпигастральной области, дисфагия, реже – тошнота, срыгивания, ощущение кома в горле при глотании [1, 3]. Изжога – ощущение жжения в верхней части эпигастрия или нижней трети загрудинной области – связана с забросом кислого желудочного содержимого в пищевод, чаще возникает после еды, реже – вечером и ночью. Характерно усиление и учащение изжоги при погрешностях в диете, питье газированных напитков, физическом напряжении, наклонах туловища и в горизонтальном положении тела [9]. Отрыжка, чаще воздухом или съеденной пищей, иногда кислая или горькая, представляет собой защитный механизм, способствующий снижению внутрижелудочного и внутрибрюшного давления. Отрыжка чаще наступает после еды, иногда при физической нагрузке, усиливается при употреблении газированных напитков и, как правило, приносит облегчение больному. Боль за грудиной или в подложечной области является одним из наиболее частых симптомов эзофагита у детей. Она носит ноющий, достаточно постоянный или острый, приступообразный характер, возникая во время еды или сразу после нее. Иногда дети жалуются на чувство сдавления за грудиной после глотания пищи. В ряде случаев болевые ощущения появляются спонтанно, независимо от приема пищи: при быстрой ходьбе, прыжках и даже при форсированном глубоком дыхании, что связано с забросом желудочного содержимого в пищевод вследствие повышения внутрибрюшного давления в результате усиления активных сокращений мышц живота и дыхательных движений диафрагмы. Длительность болевых ощущений обычно не превышает 1-3 часов. Дисфагия отмечается у детей достаточно редко, обычно носит перемежающий характер. Она обусловлена гиперкинезией пищевода, приводящей к нарушению его перистальтики. У некоторых детей, особенно младшего возраста, отмечаются срыгивания, иногда тошнота и рвота, которые, так же как икота, слюнотечение, ощущение кома в горле при глотании, относятся к числу достаточно редких симптомов эзофагита. Клинические проявления и характер течения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у детей имеют возрастные особенности. В дошкольном и младшем школьном возрасте заболевание чаще протекает по типу ГЭР, эзофагит возникает в основном при наличии хронической инфекции у детей с активными аллергическими проявлениями и характеризуется благоприятным течением. В старшем школьном возрасте рефлюкс-эзофагит чаще развивается на фоне хронических заболеваний органов гастродуоденальной зоны, протекает тяжело, нередко развиваются эрозивные формы [9]. Течение заболевания обычно волнообразное с периодами обострения и ремиссии. Одной из особенностей течения ГЭРБ в детском возрасте является частое присоединение бронхолегочных осложнений: хронического кашля, ларинготрахеитов, бронхитов, пневмоний [1, 6], у них чаще встречается и тяжелее протекает бронхиальная астма. Это связано, с одной стороны, с аспирацией содержимого желудка в соседние органы, с другой – с вагусным рефлюксом между пищеводом и легкими. Аспирация чаще происходит ночью, когда ребенок спит и предохранительные рефлексы дыхательных путей (кашлевые, рвотные, небные), а также очистительная способность бронхиального дерева значительно снижены. На характер клинических проявлений гастроэзофагеальной рефлюксной болезни несомненно накладывают отпечаток изменения со стороны других пищеварительных органов, прежде всего гастродуоденальная патология, предшествующая и сопутствующая ГЭРБ в значительной части случаев.Диагностика. Диагноз рефлюкс-эзофагита верифицируется на основании эзофагогастродуоденоскопического исследования. В зависимости от распространенности эзофагита и тяжести процесса различают четыре степени эзофагита (по G. Tуtgat в модификации В.Ф. Приворотского). 1. Умеренная очаговая эритема, воспалительный отек слизистой оболочки абдоминального отдела пищевода. Подъем Z-линии до 1 см, кратковременное спровоцированное субтотальное (по одной из стенок) пролабирование на высоту 1-2 см, снижение тонуса нижнего пищеводного сфинктера. 2. То же самое + тотальная гиперемия абдоминального отдела пищевода с очаговым фибринозным налетом, поверхностные дефекты слизистой оболочки, не проникающие в мышечный слой, одиночные, линейной формы. Тотальное или субтотальное спровоцированное пролабирование на высоту более 3 см с частичной фиксацией в пищеводе. 3. То же самое + воспаление грудного отдела пищевода. Многочисленные эрозии с признаками кровотечения и без него. Моторные нарушения: то же самое + спонтанное или спровоцированное пролабирование над ножкой диафрагмы с частичной фиксацией. 4. Язва пищевода. Синдром Барретта. Стеноз пищевода. При отсутствии адекватной терапии изменения слизистой оболочки пищевода у детей имеют тенденцию к прогрессированию. Со временем поражаются более глубокие слои пищевода, увеличивается риск осложнений. Наиболее опасен синдром Барретта (пищевод Барретта), который представляет собой клиническую картину тяжелого течения ГЭРБ, цилиндрическую метаплазию слизистой оболочки дистального отдела пищевода (замена многослойного плоского эпителия). Среди методов исследования пищевода Барретта наиболее информативен эндоскопический с прицельной биопсией. Общепризнанными эндоскопичными маркерами этого заболевания являются островки чужеродного цилиндрического эпителия, так называемые высокие щелевые эрозии, разнообразные папилломы, расположенные на расстоянии более 2 см от Z-линии, очаговые язычки, как продолжение слизистой оболочки желудка в нижнюю треть пищевода, циркулярная манжетка со смещением Z-линии. Рентгенологическое исследование определяет анатомическое состояние пищевода и желудка, выявляет грыжу пищеводного отверстия диафрагмы, стриктуры пищевода. Главным критерием рефлюкс-эзофагита служит ретроградное попадание выпитого бария из желудка в пищевод в горизонтальном положении в сочетании с заметной неровностью контуров и рельефов слизистой оболочки, расширением просвета пищевода, ослаблением перистальтики.  Сцинтиграфия пищевода проводится с радиоактивным технецием для оценки эзофагеального клиренса. Задержка изотопа в пищеводе более 10 минут свидетельствует о замедлении эзофагеального клиренса.Лечение. Важнейшую роль в создании благоприятных условий для успешной медикаментозной терапии играют рекомендации, касающиеся образа жизни больного, режима и характера питания. Ребенку следует пересмотреть режим дня и максимально соблюдать следующие требования: – спать на кровати с приподнятым на 15 см и более головным концом, что достигается подкладыванием под ножки головного конца кровати брусков соответствующего размера. Приподнимать только голову ребенка (при помощи подушек) не следует, так как это приводит к повышению внутрибрюшного давления и может усилить рефлюкс; – ограничить физические упражнения, связанные с наклонами туловища, исключить поднятие тяжестей, тугое затягивание поясом, избегать тесной одежды, не ложиться сразу после еды; – контролировать массу тела, избегать переедания, следить за ежедневным регулярным опорожнением кишечника; – строго соблюдать установленный режим питания, последний прием пищи – не раньше чем за 1,5-2 часа до ночного сна; – избегать употребления продуктов, усиливающих газообразование, а также снижающих тонус нижнего пищеводного сфинктера (жиры, томаты, шоколад, чеснок, лук, уксус, цитрусовые). Отказаться от острой, очень горячей или холодной пищи и газированных напитков;  – ограничить, при возможности исключить прием лекарственных препаратов, снижающих тонус нижнего пищеводного сфинктера (антагонисты кальция, антидепрессанты, нитраты, теофиллин, прогестерон), а также препараты, способствующие воспалению слизистых оболочек пищеварительных органов (прежде всего, нестероидных противовоспалительных средств). На этом фоне проводится патогенетическая медикаментозная терапия с учетом стадии развития [13].ГЭРБ с рефлюкс-эзофагитом 1-й степени. Основу лечения составляют антациды и прокинетики, назначаемые на срок 3-4 недели. При необходимости курс лечения повторяют через месяц. Антациды (маалокс, фосфалюгель, альмагель, топаал, топалкан, гавискон) применяют 4-5 раз в сутки через 1,5-2 часа после еды и на ночь. Предпочтение отдают алгинатам (гавискон, топалкан, топаал), которые создают густую пену на поверхности содержимого желудка и при каждом эпизоде рефлюкса возвращаются в пищевод. Антацидов алгинаты нейтрализуют соляную кислоту, при попадании в пищевод образуют защитную пленку, защищающую слизистую оболочку от агрессивного влияния желудочного содержимого. Прокинетики (мотилиум, перилиум) назначают по 2,5 мг на 10 кг массы тела ребенка, за 15-20 минут до еды 3 раза в день, последний раз – на ночь. Прокинетики повышают тонус нижнего пищеводного сфинктера, улучшают пищеводный клиренс и способствуют опорожнению желудка.ГЭРБ с рефлюкс-эзофагитом 2-й степени. На фоне прокинетиков используют блокаторы Н2-рецепторов гистамина (ранитидин, ранисан, зантак, гистак – 150-300 мг в сутки или фамотидин, квамател, ульфамид – 20-40 мг). Воздействуя на гистаминовые Н2-рецепторы, находящиеся в париетальных клетках слизистой оболочки желудка, они селективно ингибируют секрецию соляной кислоты, уменьшают объем желудочного сока, что сопровождается значительным снижением уровня пепсина. Блокаторы Н2-рецепторов гистамина назначают 1-2 раза в сутки в течение 3-4 недель.ГЭРБ с рефлюкс-эзофагитом 3-4-й степени. На фоне прокинетиков назначают ингибиторы протонной помпы (омепразол, омез, лосек, лансопразол, париет) 1 раз в сутки, обычно 20 мг, длительность курса лечения – 4-6 недель. Ингибиторы протонной помпы при тяжелом эзофагите являются средством выбора, они очень эффективно контролируют уровень рН в нижней трети пищевода, уменьшают время контакта агрессивного содержимого с его слизистой оболочкой. У детей старше 12 лет препарат выбора – париет (рабепразол), блокирующий образование соляной кислоты в париетальных клетках желудка, действие препарата наступает быстро и длится в течение суток. После отмены ингибиторов протонной помпы (у детей их использование иногда следует ограничить 2-3 неделями в связи с чрезмерным антисекреторным эффектом) применяют цитопротекторы (смекта, сукральфат, ликвиритон) за 30 минут до еды 3-4 раза в день (последний раз на ночь) в течение 4 недель. По окончании медикаментозной терапии целесообразно использовать физиотерапевтические процедуры, направленные на нормализацию моторных нарушений за счет стимуляции гладкой мускулатуры пищевода (СМТ – форез с прокинетиками) и вегетативного дисбаланса за счет улучшения церебральной и спинальной гемодинамики (ДМВ на корковую зону, электросон). Продолжительность стационарного лечения при ГЭРБ 2-й степени составляет 10-14 дней, при 3-4-й степени – 3-4 недели. В стадии ремиссии используют немедикаментозные методы лечения: фитотерапию, рефлексотерапию, гомеопатию, бальнеотерапию.  При проведении фитотерапии используют преимущественно три сбора лекарственных растений обволакивающего, противовоспалительного и седативного действия. 1. Семена льна, корни алтея, листья мать-и-мачехи, корни солодки взять поровну. Столовую ложку смеси заливают стаканом кипятка, нагревают на водяной бане 15 минут, охлаждают 45 минут, процеживают. Принимают по 1 столовой ложке до еды 5-6 раз в день. 2. Листья мяты перечной, корни валерианы, цветки ромашки – поровну. Приготовление и прием, как и сбора №1. 3. Трава чабреца и корни алтея – по 2 части; листья мелиссы – 3 части. Две столовые ложки сбора заливают стаканом кипятка, нагревают на водяной бане 5 минут, охлаждают и процеживают. Принимают по 1 столовой ложке 5-6 раз в день.  При неэффективности консервативной терапии прибегают к хирургическому лечению (фундопликации по Ниссену, иногда – по Талю, Тоупе), показаниями к которому являются: осложненное течение ГЭРБ (3-4-я степень эзофагита), грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, выраженные внепищеводные проявления ГЭРБ. Диспансерные наблюдения проводятся 2 раза в год, 1 раз в год показано эзофагогастродуоденоскопическое исследование. Продолжительность диспансеризации – 3 года с момента начала заболевания или последнего обострения.

    Список литературы находится в редакции.

    СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ

    26.02.2018 Метформін: від лікування діабету до подовження життя

    Сьогодні метформін є найбільш застосованим у світі пероральним антигіперглікемічним препаратом для лікування цукрового діабету (ЦД) 2 типу (Adal et al., 2018). Крім контролю глікемії, метформін, завдяки унікальним біологічним властивостям, має низку інших позитивних ефектів, зокрема стосовно таких захворювань і патологічних станів, як рак, передчасне старіння, хвороба Альцгеймера, синдром полікістозних яєчників й ожиріння (Maniar et al., 2017). ...

    26.02.2018 Левофлоксацин – альтернативный препарат для лечения пациентов с инфекционным обострением ХОЗЛ

    Лечение инфекций нижних дыхательных путей (ИНДП) – важный раздел в современной пульмонологии. Насущной задачей при назначении антибиотикотерапии (АБТ) является сдерживание антибиотикорезистентности (АБР) и сохранение эффективных антибиотиков (АБ) для будущих поколений....

    26.02.2018 Павловская сессия по кремлевскому сценарию: гонители и гонимые

    «На меня наставлен сумрак ночи тысячью биноклей на оси…» Если представить, что благодаря машине времени Ивану Петровичу Павлову, крупнейшему физиологу современности, никогда, впрочем, не претендовавшему на роль апостола, было бы дано прочесть эти строки опального поэта, он, быть может, темпераментно воскликнул бы: «Да это ведь о моих лучших коллегах и учениках!..»...

    26.02.2018 Диагностика и лечение железодефицитной анемии у пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника и желудочно-кишечным кровотечением

    Железодефицитная анемия (ЖДА) представляет собой проблему первостепенной важности для гастроэнтерологов в связи с ее высокой распространенностью в гастроэнтерологической практике. Желудочно-кишечное кровотечение (ЖКК), как явное, так и скрытое, – самая распространенная причина ЖДА у взрослых; для его диагностики, как правило, необходимо эндоскопическое обследование. ...

    health-ua.com

    Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у детей | Щербаков П.Л.

    Для цитирования: Щербаков П.Л. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у детей // РМЖ. 2007. №2. С. 42

    Хотя хронические воспалительные заболевания желудочно–кишечного тракта являются наиболее частой патологией, встречающейся как у взрослых, так и у детей, общее количество детей, страдающих болезнями органов пищеварения за последние годы изменилось незначительно. Так, если в 1999 году частота заболеваний органов пищеварения составляла 12 000 на 100 тыс. детского населения, то в 2006 году она составила 12 217 детей на 100 тыс. детского населения [1]. Общее абсолютное число детей, страдающих болезнями пищеварительной системы, составило 3.300.834, из них с впервые установленным диагнозом в 2006 году – 1.821.990 человек. Несмотря на достаточно большое общее количество больных, значительно изменилась структура патологии, так, в частности, общее количество детей, страдающих язвенной болезнью, сократилось до 16 130 человек, а детей с гастритом или дуоденитом стало 622 279. Этот рост обусловлен многими факторами, лежащими в основе развития воспалительных заболеваний органов пищеварения. В частности, к ним традиционно относится алиментарный, аллергический, иммунный, нерв­но–психический. Однако все эти причины скорее создают определенный фон, на котором развиваются основные события, чем являются истинными пусковыми факторами [2]. Большая часть патологии органов пищеварения приходится на воспалительные изменения слизистой оболочки верхних отделов пищеварительного тракта. В свою очередь, воспалительные заболевания верхних отделов пищеварительного тракта являются преимущественно кислотозависимыми заболеваниями. Кислотозависимые заболевания – заболевания, решающим звеном патогенеза которых является гиперпродукция соляной кислоты желудком. К ним, в частности, можно отнести такие состояния, как язвенная бо­лезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, синдром Зол­лин­ге­ра–Эллисона, НПВП–обусловленная гастропатия, функ­циональная диспепсия.

    В широком спектре хронических воспалительных заболеваний желудочно–кишечного тракта, отмечаемых у детей разного возраста, все большее место занимают поражения пищевода. Если еще до недавнего времени среди поражений пищевода гастроэнтерологи чаще отмечали различные аномалии и пороки развития, травмы слизистой оболочки в результате преимущественно термического или химического повреждения, а также отдаленные последствия этих повреждений, то в настоящее время все чаще встречаются изменения слизистой оболочки воспалительного характера. В спектре хронических воспалительных заболеваний органов пищеварения изолированные эзофагиты занимают чуть меньше 1,5%. Чаще воспаление пищевода сочетается с поражением других органов и систем. В частности, при гастритах сочетанное поражение пищевода определяется у 15% детей, при гастродуоденитах – у 38,1%. При язвенной болезни двенадцатиперстной кишки эзофагит встречается практически у всех детей [3]. В подавляющем большинстве причиной возникновения воспалительного процесса в пищеводе является заброс кислого содержимого из желудка в пищевод. Именно поэтому воспалительный процесс, возникающий в пищеводе, получил название рефлюкс–эзофагит или гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ). Под понятием гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у детей подразумевается поражение пищевода в результате заброса кислого содержимого желудка в пищевод. Различают физиологический и патологический гастроэзофагеальный рефлюкс. При физиологическом рефлюксе происходит редкое и кратковременное забрасывание кислого содержимого из желудка в пищевод без поражения слизистой оболочки и, соответственно, без каких–либо клинических проявлений (пре­иму­щественно после обильной еды или во время сна). При патологическом рефлюксе частое и длительное забрасывание кислого содержимого в пищевод сопровождается развитием воспалительной реакции слизистой оболочки пищевода с выраженными клиническими проявлениями. Гастроэзофагеальный рефлюкс может встречаться у детей любого возраста. Клинические проявления заболевания во многом зависят от возраста ребенка. Так, у детей первого года жизни преобладают «внепищеводные» проявления в виде респираторных расстройств (кашель, дисфония, приступы удушья), а также синдром рвоты и срыгивания. По мере роста ребенка на передний план выходят «пищеводные» проявления рефлюкса. Более чем у 60% детей при поражении пищевода отмечаются характерные клинические признаки, к которым относятся тупые, ноющие боли в подложечной области и за грудиной, усиливающиеся сразу после принятия пищи и несколько ослабевающие в течение последующих 1,5–2 часов, а также различные диспепсические проявления, так называемые «верхние диспепсии»: нарушения глотания (дисфагия), отрыжка (нередко кислым, воздухом или съеденной пищей), периодически возникающая икота, тошнота, рвота. У детей младшего возраста выявляется симптом «мокрой подушки» как проявление пассивной регургитации. Наиболее частой жалобой, которую предъявляют дети с заболеваниями пищевода, является изжога, клиническую картину которой четко описывают дети старшего возраста. Однако дети младшего возраста не всегда могут охарактеризовать свои ощущения конкретным термином «изжога». Только правильно собранный анамнез позволяет конкретизировать неприятные ощущения ребенка в виде «печки» или «жжения» в груди. Довольно часто патология верхних отделов пищеварительного тракта отмечается у детей с бронхиальной астмой. Наличие патологического гастроэзофагеального рефлюкса служит провоцирующим фактором развития приступов бронхиальной астмы, преимущественно в ночной период. Если еще несколько лет назад считалось, что основной причиной развития респираторной патологии являлась только лишь аспирация (или микроаспирация) содержимого желудка при рефлюксе, то в настоящее время доказана ведущая роль вегетативных расстройств, возникающих при гастроэзофагеальном рефлюксе, в развитии таких кардио–респираторных симптомов как рефлекторное центральное апноэ, рефлекторная брадикардия, рефлекторный бронхоспазм, рефлекторный ларингоспазм. Предпосылки развития патологического рефлюкса у детей разнообразны (рис. 1). Основной из них является: заброс соляной кислоты, пепсина и желчных кислот из желудка в пищевод, обусловленный в первую очередь снижением моторной активности пищевода и ослаблением тонуса нижнего пищеводного сфинктера и возникновением антиперистальтических волн, сопровождающихся гастроэзофагеальным пролапсом и рефлюксом. Ослабление антирефлюксного механизма нижнего пищеводного сфинктера может быть первичным или вторичным. Вторичная слабость сфинктера чаще всего возникает на фоне воспаления или других органических изменений нижележащих органов пищеварения (развивающийся отек луковицы двенадцатиперстной кишки при язвенной болезни или формирование стеноза бульбо–дуоденального перехода), различных системных заболеваний (склеродермия). В результате нарушения продвижения химуса через луковицу происходит накопление кислого содержимого в желудке и, как следствие, появление гастроэзофагеального рефлюкса и развитие эзофагита. Аналогичные изменения могут возникать у детей 1–го года жизни при аномалиях желудоч­но–ки­шечного тракта, проявляющихся псевдообструкцией (пилоростеноз/пилороспазм, мембраны двенадцатиперстной кишки, кольцевидная поджелудочная железа), развитием антиперистальтической активности (грыжа пищеводного отверстия диафрагмы). Снижение тонуса нижнего пищеводного сфинктера может происходить при применении различных лекарственных препаратов (антихолинергических средств, кофеина, адреноблокаторов, нитратов, теофиллина, блокаторов кальциевых канальцев (верапамила, нефидипина), опиатов), никотина, алкоголя и некоторых пищевых продуктов (шоколада, кофе, жиров, специй). Возникновению ГЭРБ в ка­кой–то мере может способствовать и эрадикационная терапия, проводимая при хронических воспалительных заболеваниях ВОПТ (гастриты, язвенная болезнь), ассоциированных с инфекцией H. pylori. В результате многочисленных исследований было показано, что H. pylori в первые 10–12 лет инвазии на поверхности слизистой оболочки желудка стимулируют процесс кислотообразования [4,5]. При этом под влиянием этих микроорганизмов активизируется моторная деятельность желудка, в результате чего не происходит застоя кислого содержимого. После проводимой эрадикационной терапии перистальтическая активность желудка снижается при сохранении относительно высокого уровня продукции кислоты у детей. Поэтому одной из причин возникновения рефлюкс–эзофагита у детей может явиться заброс кислого содержимого, накапливающегося в желудке после эрадикации H. pylori [6,7]. В основе первичной несостоятельности антирефлюксных механизмов детей раннего возраста, как правило, лежат нарушения регуляции деятельности пищевода со стороны вегетативной нервной системы. В последнее время у детей отмечается значительная психоэмоциональная загруженность, что способствует более раннему развитию синдрома вегетативной дис­тонии. Дети, имеющие интенсивные психические пе­регрузки, чаще жалуются на возникновение отрыжки и изжоги, при специальном обследовании у них достоверно чаще определяется гастроэзофагеальный пролапс. Cтановление сфинктерного аппарата происходит у детей к 5–7–летнему возрасту [8]. При этом у детей от 5 до 13 лет достоверно выше кислотопродуцирующая функция желудка по сравнению со взрослыми. Поэтому несостоятельность сфинктерного аппарата у детей с повышенной кислотопродуцирующей функцией желудка может приводить к «затеканию» кислого содержимого в пищевод, что способствует развитию у них терминального эзофагита с гиперемией слизистой оболочки, преимущественно по задней стенке с характерным видом «языков пламени» или «щупальцев осьминога», определяемым при эндоскопическом исследовании. В зависимости от степени выраженности воспалительного процесса различают несколько степеней эзофагита. В настоящее время существуют различные классификации эзофагита. Наибольшее распространение получила Los Angeles Classification System (1996) [9], в основе которой были положены эндоскопические изменения слизистой оболочки пищевода. Существующие классификации не всегда точно могут отразить состояние слизистой оболочки пищевода у детей. По­этому для оценки состояния пищевода у детей в 1999 году была предложена классификация G. Tytgat в модификации В.Ф. Приворотского с соавт. Согласно этой классификации, различают 4 степени эзофагита [10]: 1 степень. Умеренно выраженная очаговая эритема и (или) рыхлость слизистой абдоминального отдела пищевода. Умеренно выраженные моторные нарушения в области НПС (подъем Z–линии до 1 см), кратковременное провоцированное субтотальное (по одной из стенок) пролабирование на высоту 1–2 см, снижение тонуса НПС (рис. 2). 2 степень. То же + тотальная гиперемия абдоминального отдела пищевода с очаговым фибринозным налетом и возможным появлением одиночных поверхностных эрозий, чаще линейной формы, располагающихся на верхушках складок слизистой пищевода. Моторные нарушения: отчетливые эндоскопические признаки НКЖ, тотальное или субтотальное провоцированное пролабирование на высоту 3 см с возможной частичной фиксацией в пищеводе (рис. 3). 3 степень. То же + распространение воспаления на грудной отдел пищевода. Множественные (иногда сливающиеся эрозии), расположенные не циркулярно. Возможна повышенная контактная ранимость слизистой. Моторные нарушения: то же + выраженное спонтанное или провоцированное пролабирование выше ножек диафрагмы с возможной частичной фиксацией (рис. 4). 4 степень. Язва пищевода. Синдром Баретта. Стеноз пищевода (рис. 5). Диагностика гастроэзофагеального рефлюкса основывается как на клинических данных, результатах эндоскопического исследования слизистой оболочки пищевода, так и на данных внутрипищеводной рН–мет­рии и сфинктроманометрии. Основным методом диагностики рефлюкс–эзофагита на современном этапе является эзофагогастродуоденоскопия с прицельной биопсией слизистой оболочки пищевода. Эндоскопия позволяет оценить характер слизистой оболочки, ее цвет, степень выраженности и распространенности гиперемии, наличие на поверхности эрозий, язв, наложений фибрина, состоятельность кардиального сфинктера, отек складок пищевода и кардиального сфинктера, сосудистый рисунок. Гистологическое исследование биоптата слизистой оболочки позволяет точно определить степень выраженности воспалительного процесса, наличие очагов желудочной метаплазии. Для оценки тонуса НПС и состояния моторной функции желудка применяется сфинктероманометрия. Манометрическим признаком гастроэзофагеального рефлюкса служит не только изменение характера сокращений пищевода, но и снижение амплитуды сокращений, увеличение их продол­жительности, деформация формы сократительного комплекса. Суточное исследование рН пищевода позволяет выявить общее число эпизодов рефлюкса в течение суток, их продолжительность (нормальные показатели рН пищевода составляют 5,5–7,0, в случае рефлюкса <4). Диагноз гастроэзофагеальной рефлюксной болезни обоснован при повышении общего количества рефлюксов более 50 в течение суток и/или при снижении рН в пищеводе ниже 4 общей продолжительностью более одного часа. Использование многоканальных рН–метров с 3–5 датчиками позволяет выявить не только длительность, но и высоту заброса, что актуально при исследовании рефлюкс–обусловленных заболеваний системы органов дыхания. Достаточно чувствительным и специфичным методом выявления гастроэзофагеального рефлюкса является сцинтиграфия пищевода с использованием коллоида сульфата технеция. Замедление эзофагеального клиренса выявляется при задержке изотопа в пищеводе более чем на 10 мин. При проведении рентгенологического исследования пищевода при гастроэзофагеальном рефлюксе может определяться заброс контрастного вещества из желудка в просвет пищевода, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Лечение эзофагитов и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у детей комплексное и строится на трех основных принципах: 1. Диетотерапия 2. Постуральная терапия 3. Медикаментозная терапия, направленная на: • нормализацию перистальтической деятельности пищевода и желудка, • восстановление и нормализацию кислотообразующей функции желудка, • восстановление структуры слизистой оболочки пищевода, борьбу с воспалительными изменениями, возникающими в слизистой оболочке. Лечение любого заболевания органов пищеварения, в число которых входит и гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, начинается с коррекции питания. Основным принципом рациональной диеты является частое, дробное питание с использованием химического и механического щажения пищи. Последний прием пищи должен быть не позднее, чем за 3–4 ч до сна. У де­тей грудного возраста кормление проводится не­боль­шими порциями с применением специальных добавок к питательным смесям. В настоящее время разработаны специальные детские питательные смеси, которые могут быть использованы при гастроэзофагеальном рефлюксе («Фрисовом», «Нутрилон», «Сэмпер» и др.). Из диеты детей старшего возраста исключаются продукты, усиливающие перистальтику и гастроэзофагеальный рефлюкс (кофе, шоколад, жирная и острая пища и т.д.). Детям следует объяснять неблагоприятное воздействие табачного дыма и алкоголя на слизистую оболочку пищевода и состояние кардиального сфинктера. Основу лечебных мероприятий при гастроэзофагеальном рефлюксе составляет постуральная терапия (терапия положением), направленная на уменьшение степени рефлюкса, скорейшее опорожнение пищевода от желудочного содержимого, что уменьшает риск развития воспаления и респираторных осложнений. Постуральная терапия должна продолжаться не только во время приема пищи и короткого промежутка времени после него, но в течение всех суток, как днем, так и ночью. Кормление грудных детей целесообразно проводить в положении сидя под углом 45–60°, который поддерживается с помощью специальных детских кресел. При выраженном рефлюксе у детей старшего возраста принимать пищу рекомендуется стоя. Для профилактики затекания желудочного содержимого в пищевод детям старшего возраста с недостаточностью нижнего пищеводного сфинктера рекомендуется спать на кровати с приподнятым на 20 см изголовьем. Использование лекарственных препаратов у детей с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью проводится в зависимости от степени выраженности клинической симптоматики и воспалительных изменений пищевода. При отсутствии ярко выраженной клиники возможно использование только препаратов, нормализующих моторику желудочно–кишечного тракта. На сегодняшний день наиболее эффективными лекарственными препаратами с антирефлюксным действием являются прокинетики – блокаторы как центральных (на уровне хеморецепторной зоны мозга), так и периферических дофаминовых рецепторов. К ним относятся метоклопрамид и домперидон. Эти препараты усиливают моторику антрального отдела желудка, что способствует быстрейшему опорожнению желудка и тем самым повышению тонуса нижнего пищеводного сфинктера. Однако при назначении метоклопрамида у детей раннего возраста могут наблюдаться экстрапирамидные реакции, поэтому эти препараты следует назначать с осторожностью. Подобных эффектов практически не наблюдается при использовании домперидона. Курс антирефлюксной терапии обычно составляет 10–14 дней. При наличии клинической симптоматики гастроэзофагеальной рефлюксной болезни показано применение совместно с препаратами, нормализующими перистальтику желудочно–кишечного тракта, лекарственных веществ, регулирующих процессы кислотообразования. Средствами первого ряда являются антациды, нейтрализующие кислоту, находящуюся в просвете желудка. В педиатрической практике используются современные алюминий– и магнийсодержащие препараты, «мягко» воздействующие на кислоту, обладающие цитопротективным и репаративным действиями. Эти лекар­ствен­ные средства могут назначаться детям любого возраста ввиду практически полного отсутствия у них побочных эффектов. Различ­ный состав антацидных препаратов обуславливает и особенности их назначения у детей. Так, маалокс, содержащий сбалансированные между собой гидроокись магния и алюминия, нормализует моторику не только верхних, но и нижних отделов пищеварительного тракта, что обосновывает его преимущественное назначение детям с запорами. Наличие в составе фосфалюгеля геля агар–агара и пектина обуславливает его защитное и репаративное действие на слизистую оболочку, поэтому использование этого препарата показано при выраженных признаках воспаления пищевода. Курс лечения антацидами зависит от степени выраженности гастроэзофагеального рефлюкса, воспалительных изменений пищевода и составляет в среднем от 10 до 21 дня. Препараты назначаются через 60–90 мин. после еды детям до 6 месяцев – по 1/4 пакетика или по 1 чайной ложке после каждого кормления, детям старше 6 месяцев – по 1/2 пакетика или по 2 чайных ложки после каждого кормления, детям старшего возраста по 1–2 пакетика. Однако, учитывая то, что антацидные препараты воздействуют только на уже образовавшуюся кислоту, находящуюся в просвете желудка, и непродол­жительное время их деятельности (не более 90 мин.), они не могут явиться основным лекарственным средством для лечения ГЭРБ. При выраженных клинических проявлениях гастроэзофагеальной рефлюксной болезни немаловажная роль принадлежит антисекреторной терапии. По механизму воздействия на париетальную клетку слизистой оболочки желудка существующие антисекреторные препараты можно разделить на две большие группы – блокаторы Н2–рецепторов гистамина и блокаторы Н+, K+–АТФазы (ингибиторы протонной помпы (ИПП). Использование Н2–блокаторов гистаминовых рецепторов приводит к ингибированию Н2–рецепторов гистамина на поверхности париетальной клетки и снижает секрецию кислоты. Однако их терапевтическая эффективность обеспечивается высоким уровнем препарата в крови, что иногда требует его многократного приема; подавление желудочной секреции достигается воздействием только на один тип рецепторов – гистаминовые. При этом может возникать гиперсекреция стимуляцией других рецепторов (гастрин, ацетилхолин) [11,12]. Быстрая отмена этого препарата может приводить к развитию толерант­ности и синдрома «рикошета», что ограничивает его широкое использование в педиатрической практике [13]. Зависимость от различных факторов, невозможность контролировать процесс кислотообразования в течение суток не дают возможность признать эту группу препаратов как основную для лечения кислотозависимых заболеваний. Ранитидин назначается по 75–150 мг 1–2 раза в сутки курсами продолжительностью до 3 месяцев с постепенной отменой. Наиболее эффективным препаратами, успешно контролирующими выработку соляной кислоты в течение суток независимо от стимула, воздействующего на рецепторы париетальных клеток, являются ингибиторы протонной помпы. Ингибиторы протонной помпы являются замещенными производными бензимидазола. В канальцах париетальных клеток происходит их превращение в активный метаболиттетрациклический сульфенамид [14]. В этой форме ингибиторы протонной помпы образуют прочные ковалентные связи с меркаптогруппами цистеиновых остатков Н+,К+–АТФазы, что блокирует конформационные переходы фермента, и он оказывается «выключенным из работы». Ингибирование Н+,К+–АТФазы замещенными бензимидазолами необратимо. Чтобы париетальная клетка вновь начала секрецию кислоты, необходим синтез новых протонных помп, свободных от связи с ингибитором [15,16]. При этом ИПП контролируют как дневную, стимулированную пищей, так и ночную секреции соляной кислоты, независимо от стимула, воздействующего на рецепторы париетальных клеток. Тем самым при приеме этой группы препаратов не развивается толерантность, и, кроме того, после их отмены не отмечаются явления «рикошета». Учитывая, что желудочный эпителий (особенно у детей) полностью обновляется каждые 2 недели, обнов­ляются и париетальные клетки, тем самым сохраняется потенциальная способность слизистой оболочки желудка к вырабатыванию соляной кислоты. Ингиби­то­ры протонной помпы в настоящее время прочно занимают лидирующее положение в лечение кислотозависимых заболеваний. Эти препараты вошли в арсенал врача от­но­сительно недавно: первый ингибитор протонной пом­пы омепразол появился в 1988 г. (Лосек® – АстраЗе­нека), затем были созданы лансопразол, пантопразол и рабепразол [16]. Все эти препараты, всасываясь в двенадцатиперстной и тощей кишках, проходят определенный путь, в различной степени метаболизируясь в печени, и в виде активных единиц концентрируются максимального скопления ионов водорода – в слизистой оболочке желудка. Основным показателем действия ингибиторов протонной помпы является длительность сохраненения концентрации препарата в плазме крови. «Золотым стандартом» эффективности работы ИПП является омепразол. Омепразол широко используется и использовался для лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни как у взрослых так и у детей, начиная с 2–летнего возраста. При этом дозировка препарата составляет более 1,5 мг/кг, а продолжительность лечения превышала 3 месяца [17–19]. Однако и ингибиторы протонной помпы имеют свои недостатки. Подавляя кислотообразование, сами они обладают очень низкой кислотоустойчивостью. В частности, время полужизни при рН 2 составляет менее 2 минут, а время полужизни при рН 7 составляет около 14 часов. Поэтому ИПП нуждаются в защите действующего начала. Как правило, эта проблема решается использованием капсул из плотного желатина или таблеток, покрытых многослойной оболочкой. К сожалению, в такой форме сложно точно дозировать препарат, особенно для детей младшего возраста. Из существующих ИПП только омепразол имеет другие формы – внутривенную и MUPS–форму. MUPS – Multiple Unit Pellet System – уникальная форма препарата, представляющая собой кислотоустойчивый магний–омепразол, который, попадая в щелочную среду двенадцатиперстной кишки, распадается на омепразол, который в свою очередь без потерь очень быстро всасывается, и магний, используемый организмом в качестве необходимого микроэлемента. Кроме того, что каждая единица кислотоустойчивого магний–омепразола покрыта дополнительной защитной оболочкой, микрогранулы активного вещества спрессованы в одну продолговатую таблетку (МАПС). Эту таблетку легко можно дробить, растворять и точно подбирать дозу для каждого конкретного пациента. Последней генерацией ИПП стал эзомепразол – это очищенный левовращающий изомер омепразола. Эффективность его применения значительно превосходит свой прототип. Эзомепразол (Нексиум® АстраЗе­не­ка, так же как и омепразол, имеет несколько форм выпуска, в том числе и MUPS. Использование ИПП у детей младшего возраста имеет свою специфическую историю, показания, ограничения и перспективы. Продукция кислоты слизистой оболочкой желудка начинается у ребенка с первых дней жизни (табл. 1). Причины, вызывающие гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь, одинаковы как у взрослых пациентов, так и у детей грудного возраста. И дети первого года жизни страдают ничуть не меньше взрослых от раздражающего действия кислоты, при ее попадании на слизистую оболочку пищевода [20]. В настоящее время имеется опыт использования как омепразола, так и эзомепразола у детей в возрасте от 1 года [21–23]. Однако существующие инструкции использования ИПП ограничивают применение как омепразола, так и эзомепразола детским возрастом до 12 лет ( в связи с отсутствием данных по эффективности и безопасности применения), а детям старше 12 лет по всем показаниям, кроме ГЭРБ [24]. Однако, учитывая накопленный опыт применения этих мощных и достаточно безопасных лекарственных препаратов, продолжаются клинические исследования новой формы ИПП в виде саше, специально разработанные для детей младшего возраста. Первые результаты этих исследований доказывают хорошую переносимость, безопасность и высокую эффективность этой формы для лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у детей младшего возраста [22,23]. Таким образом, гастроэзофагеальный рефлюкс и гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь является широко распространенной патологией уже в детском возрасте. Знание особенностей клинического течения этого заболевания у детей в разных возрастных группах позволяет провести своевременную диагностику и в ранние сроки назначить адекватную терапию. Ком­плекс­ное применение лекарственных препаратов в сочетании с нормализацией физической и нервно–психической нагрузки позволяет значительно уменьшить количество эзофагитов и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и снизить развитие осложнений, возникающих при этой патологии у детей.

    Литература 1. Здоровье детей России./под.ред.А.А.Баранова.// М.–1999.– С.66–92. 2. А.А. Баранов Научные и организационные приоритеты в детской гастроэнтерологии. // Ж.Педиатрия. – 2002. – №3. – С. 12–18. 3. Щербаков П.Л. Поражения верхних отделов пищеварительного тракта у детей (клинико–эндоскопические исследования) – Дисс… докт.мед наук. –М. 1997.– 275.с. 4. McColl KE Helicobacter pylori and acid secretion: where are we now? [comment]Eur J Gastroenterol Hepatol,–1997– 9(4)–P.333–5 5. Hurlimann S; DЁur S; Schwab P et al.//Effects of Helicobacter pylori on gastritis, pentagastrin–stimulated gastric acid secretion, and meal–stimulated plasma gastrin release in the absence of peptic ulcer disease. Am J Gastroenterol,– 1998 –93(8)–P.1277–85 6. Koster ED Adverse events of HP eradication: long–term negative consequences of HP eradication. Acta Gastroenterol Belg,– 1998– 61(3) –P.350–1 7. Varanasi RV; Fantry GT; Wilson KT// Decreased prevalence of Helicobacter pylori infection in gastroesophageal reflux disease./Helicobacter,–1998– 3(3)–P.188–94 8. Филин В.И. Эзофагиты у детей : Автореф. дис... докт. мед. наук.– М.– 1987.– 47с. 9. Armstrong D., Benett J.R., Blum A.L. et. Al.// The endoscopic assessment of oesophagitis: a progress report on observer agreement. Gastroenterology, 1996–111(1)– P.85–92 10. Хавкин А.И., Приворотский В.Ф. / Современные представления о гастроэзофагеальном рефлюксе у детей. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у детей.//в кн. “Акт. Проблемы абдоминальной патологии у детей” / М.– 1999– С.48–57. 11. Reuben M; Rising L; Prinz C; Hersey S; Sachs G./ Cloning and expression of the rabbit gastric CCK–A receptor./ Biochim Biophys Acta.–1994.– 18.–V.1219(2).–P.321–7 12. Merki HS; Wilder–Smith CH; Walt RP; Halter F. //The cephalic and gastric phases of gastric secretion during h3–antagonist treatment. /Gastroenterology, 1991. – V. 101(3).– P.599–606. 13. Hurlimann S; Abbuhl B; Inauen W; Halter F./Comparison of acid inhibition by either oral high–dose ranitidine or omeprazole.// Aliment Pharmacol Ther.–1994.– V. 8(2).– P.193–201 14. Alliet P; Raes M; Bruneel E; Gillis P./Omeprazole in infants with cimetidine–resistant peptic esophagitis. // J. Pediatr.–1998.– Feb.–V.132(2).–P.352–4. 15. Рациональная фармакотерапия заболеваний органов пищеварения: Руководство для практикующих врачей; Под общей редакцией В.Т. Ивашкина. – Москва: «Издательство «Литтерра», 2003. – 1046 с. 16. Лапина О.Д. Механизм действия ингибиторов протонного насоса. – Росс. журн. гастроэнтерол. гепатол. колопроктол., 2002, 2, 38–44. 17. Sach G, Shin JM, Besanson М et al. The continuing development of proton pump inhibitors with particular reference to pantoprazole. Aliment Pharmacol Ther 1995;9:363–78. 18. Blaser M. J. Ecology of Helicobacter pylori in the Human Stomach // J. Clin. Invest. Am Society for Clinical Investigation Volume 300, Number 4, August 1997, 759–762 19. De Giacomo C; Bawa P; Franceschi M et al./Omeprazole for severe reflux esophagitis in children // J Pediatr Gastroenterol Nutr.–1997.–May.– V.24(5).–P.528–32 20. Щербаков П.Л., Яцык Г.В. Турти Т.В.//Контаминация Helicobacter pylori желудочно–кишечного тракта новорожденных детей /Актуальные вопросы инфекционной патологии у детей.–М.–2003.–С. 223 21. Zhao J, Li J, Hamer–Maansson JE, Andersson T, Fulmer R, Illueca M et al. Pharmacokinetic properties of esomeprazole in children aged 1–11 years with symptoms of gastroesophageal reflux disease: a randomized, open–label study. Clin Ther 2006;11:1868–76. 22. Tolia V, Youssef N, Belknap W, Gilger M, Traxler B, Illueca M. Treatment of erosive esophagitis with esomeprazole in children with gastroesophageal reflux disease. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2006;43:E20 (Abs 22). 23. Gilger M, Tolia V, Vandenplas Y, Youssef N, Traxler B, Illueca M. Safety and tolerability of esomeprazole in children with gastroesophageal reflux disease. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2006;43:E20 (Abs 23). 24. Инструкция по медицинскому применению препарата «Нексиум», рег. № 013775/01 – 2006

    Поделитесь статьей в социальных сетях

    Порекомендуйте статью вашим коллегам

    www.rmj.ru


    Смотрите также