Рефлюкс у детей (ГЭРБ), симптомы, причины и лечение патологии. Гэр 3 степени у ребенка


ГЭРБ у детей - причины, симптомы, диагностика и лечение

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) у детей – хроническое рецидивирующее заболевание, возникающее при ретроградном забрасывании содержимого желудка и начальных отделов тонкого кишечника в просвет пищевода. Основные эзофагеальные симптомы: изжога, отрыжка, дисфагия, одинофагия. Экстраэзофагеальные проявления: обструкция бронхиального дерева, нарушения работы сердца, дисфункция ЛОР-органов, эрозии зубной эмали. Для постановки диагноза применяются интраэзофагеальная рН-метрия, ЭГДС и другие методики. Лечение зависит от тяжести ГЭРБ и возраста ребенка, заключается в коррекции питания и образа жизни, применении антацидов, ИПП и прокинетиков или проведении фундопликации.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь – полиэтиологическое заболевание, основной причиной которого является непроизвольное возвращение содержимого желудка или двенадцатиперстной кишки в просвет пищевода. Впервые термин был предложен М. Розетти в 1966 году. ГЭРБ относится к числу наиболее распространенных патологий ЖКТ в педиатрии. Данным заболеванием страдают от 9% до 17% детей. Более чем у 80% пациентов ГЭРБ ассоциирована с бронхиальной астмой. Патология с одинаковой частотой диагностируется у лиц мужского и женского пола. Характерен рост заболеваемости с возрастом: до 5 лет частота ГЭРБ составляет 0,9:1000, с 5 до 15 лет болезнь выявляется у 23% детей. Примерно у 30% больных с подтвержденным диагнозом возникают осложнения. У некоторых пациентов в отдаленном периоде возможно развитие злокачественных новообразований пищевода.

Причины ГЭРБ у детей

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь является прямым следствием гастроэзофагеального рефлюкса (ГЭР). В качестве главного патогенетического фактора специалисты указывают контакт желудочного сока и химуса со слизистой оболочкой нижней трети пищевода. Нормальная кислотность в просвете кардиального отдела – нейтральная или слабощелочная (рН 6,0-7,7), реакция содержимого желудка – кислая (рН 1,5-2,0). При контакте кислого содержимого с неадаптированной к подобной среде стенкой пищевода возникает физико-химическое повреждение слизистой оболочки, лежащее в основе заболевания.

Патогенетически формирование гастроэзофагеального рефлюкса у детей обусловлено недостаточностью кардиального сфинктера пищевода, нарушением клиренса, моторной дисфункцией желудка и кишечника. Основными причинами перечисленных нарушений являются дисфункция вегетативной нервной системы, излишняя масса тела, скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы и соединительнотканная дисплазия. В качестве провоцирующих факторов гастроэзофагеального рефлюкса могут выступать нерациональное питание, усиленная секреция желудочного сока, постоянное повышение внутрибрюшного давления (метеоризм, запоры, продолжительные наклоны туловища вперед и т. п.), заболевания дыхательной системы (муковисцидоз, частые бронхиты, бронхиальная астма) и прием ряда медикаментов (холиноблокаторов, нитратов, блокаторов β-адренорецепторов, барбитуратов и пр.).

Классификация ГЭРБ у детей

В отечественной педиатрии гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь у детей классифицируют с учетом степени поражения пищевода и экстраэзофагеальных проявлений.

По степени поражения пищевода различают:

  1. ГЭРБ без эзофагита.
  2. ГЭРБ с эзофагитом. Выделяют 4 степени тяжести. При I степени обнаруживается локальная гиперемия слизистой оболочки и/или ее рыхлость. II степень проявляется тотальной гиперемией, локальными фибринозными налетами и редкими эрозиями на складках. При III степени изменения аналогичны предыдущим, дополнительно возникает большое количество эрозий, расположенных на разных уровнях пищевода. IV степень характеризуется развитием кровоточащей язвы, выраженного стеноза и пищевода Барретта.
  3. ГЭРБ с нарушением моторики кардиального отдела пищевода. Имеет 3 степени: А, В и С. Степень А проявляется умеренной дисфункцией кардиального сфинктера, кратковременным субтотальным спровоцированным пролапсом на 1-2 см. Степень В сопровождается выраженными признаками недостаточности сфинктера, полным или субтотальным спровоцированным пролапсом на 3 см и более. Степень С характеризуется яркими признаками недостаточности сфинктера, длительным спровоцированным или спонтанным пролапсом выше ножек диафрагмы.

Среди экстраэзофагеальных проявлений различают:

    • бронхолегочные – признаки бронхиальной обструкции
    • отоларингологические – нарушения голоса, боль и дискомфорт в ЛОР-органах
    • кардиологические – аритмии или другие нарушения проводящей системы сердца
    • стоматологические – эрозирование зубной эмали.

    Симптомы ГЭРБ у детей

    Симптомы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у детей делятся на две группы: связанные с ЖКТ (эзофагеальные) и не связанные с ЖКТ (экстраэзофагеальные). У младенцев и больных дошкольного возраста основными клиническими проявлениями ГЭРБ становятся рвота (редко – с прожилками крови), срыгивание и недостаточная прибавка массы тела. В отдельных случаях возникают нарушения деятельности дыхательной системы вплоть до остановки дыхания или внезапной смерти. У подростков и детей старшей возрастной группы более четко прослеживается картина нарушений со стороны ЖКТ, наблюдаются изжога и дисфагия. Независимо от возраста при ГЭРБ могут выявляться метеозависимость, бессонница, головные боли и эмоциональная нестабильность.

    Эзофагеальные проявления являются прямым следствием воздействия забрасываемого содержимого на стенку пищевода. Первичный и самый распространенный (но не обязательный) симптом – изжога. В последующем возникают регургитация, отрыжка кислым или горьким. У многих пациентов присутствует симптом «мокрого пятна», при котором после сна на подушке остается беловатый след. Причиной его развития становится гиперсаливация, характерная для нарушения моторики кардиального отдела пищевода. Могут наблюдаться одинофагия (боль за грудиной во время еды) и дисфагия, проявляющаяся ощущением кома в груди. Иногда клинические проявления гастроэзофагеального рефлюкса отсутствуют, изменения выявляются только при инструментальном обследовании. Также возможен противоположный вариант, когда при выраженной клинике ГЭРБ эндоскопических признаков заболевания обнаружить не удается.

    Все внепищеводные симптомы гастроэзофагеальной болезни у детей делятся на группы. Чаще всего ГЭРБ сопутствуют бронхолегочные проявления (до 80% случаев). Обычно наблюдаются бронхиальная астма и бронхообструктивный синдром, сопровождающиеся приступообразным кашлем или одышкой после еды и в ночное время. Часто эти симптомы сочетаются с отрыжкой и изжогой. При адекватном лечении ГЭРБ бронхиальная обструкция уменьшается или полностью исчезает. Характерная отоларингологическая симптоматика включает в себя ощущения першения и застревания еды в горле, охриплость голоса, чувство давления в области шеи и верхних отделах груди, боль в ушах и покашливание, не зависящее от еды. Кардиальные проявления ГЭРБ обусловлены эзофагокардиальным рефлексом, который может вызывать синусовые аритмии, экстрасистолии и феномен замедления внутрипредсердной проводимости – увеличение интервала PQ. Одонтогенные симптомы ГЭРБ заключаются в формировании эрозий на зубной эмали.

    Осложнения ГЭРБ у детей

    При длительном течении и отсутствии адекватной терапии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у детей могут развиваться осложнения в виде стеноза пищевода, постгеморрагической анемии и пищевода Барретта.

    Стеноз пищевода – сужение просвета органа, возникающее в результате процесса рубцевания язвенных дефектов слизистой оболочки. Одновременно на фоне хронического воспаления и вовлечения околопищеводных тканей развивается периэзофагит. Постгеморрагическая анемия – клинико-лабораторный симптомокомплекс, появляющийся в результате длительного кровотечения из эрозий пищевода или защемления петель кишечника в пищеводном отверстии диафрагмы. Анемия при ГЭРБ нормохромная, нормоцитарная, норморегенераторная, уровень сывороточного железа несколько снижен. Пищевод Барретта – предраковое состояние, при котором характерный для пищевода плоский многослойный эпителий замещается цилиндрическим. Выявляется у 6% до 14% пациентов. Почти всегда перерождается в аденокарциному или плоскоклеточный рак пищевода.

    Диагностика ГЭРБ у детей

    Диагностика гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у детей базируется на изучении анамнеза, клинико-лабораторных данных и результатах инструментальных исследований. Из анамнеза педиатру удается установить наличие дисфагии, симптома «мокрого пятна» и других типичных проявлений. Физикальное обследование, как правило, малоинформативно. В ОАК могут обнаруживаться снижение уровня эритроцитов и гемоглобина (при постгеморрагической анемии) или нейтрофильный лейкоцитоз и сдвиг лейкоцитарной формулы влево (при бронхиальной астме).

    Золотым стандартом в диагностике ГЭРБ считается интраэзофагеальная рН-метрия. Методика дает возможность непосредственно выявить ГЭР, оценить степень поражения слизистой оболочки и уточнить причины развития патологии. Еще одной обязательной диагностической процедурой является ЭГДС, по результатам которой определяют наличие эзофагита, степень выраженности эзофагита (I-IV) и нарушения моторики пищевода (А-С). Рентгенологическое исследование с контрастированием дает возможность подтвердить факт гастроэзофагеального рефлюкса и обнаружить провоцирующую патологию ЖКТ. При подозрении на развитие пищевода Барретта показана биопсия для выявления метаплазии эпителия. В отдельных случаях применяют УЗД, манометрию, сцинтиграфию и импедансометрию пищевода.

    Лечение ГЭРБ у детей

    Существует три направления лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у детей: немедикаментозная терапия, фармакотерапия и хирургическая коррекция кардиального сфинктера. Тактика детского гастроэнтеролога зависит от возраста ребенка и тяжести заболевания. У детей младшего возраста в основе терапии лежит немедикаментозный подход, включающий в себя постуральную терапию и коррекцию питания. Суть лечения положением заключается в кормлении под углом в 50-60О, сохранении приподнятого положения головы и верхних отделов туловища во время сна. Диета предполагает использование смесей с антирефлюксными свойствами (Нутрилон АР, Нутрилак АР, Хумана АР). Целесообразность медикаментозного лечения определяется индивидуально, зависит от тяжести ГЭРБ и общего состояния ребенка.

    План лечения ГЭРБ у детей старшего возраста составляется с учетом тяжести заболевания и наличия осложнений. Немедекаментозная терапия заключается в нормализации питания и образа жизни: сон с приподнятым на 14-20 см головным концом, мероприятия по снижению веса при ожирении, исключение факторов, повышающих внутрибрюшное давление, уменьшение объема потребляемой пищи, уменьшение жиров и увеличение белков в рационе, отказ от использования провоцирующих медикаментов.

    Перечень фармакотерапевтических средств, применяемых при ГЭРБ в педиатрии, включает в себя ингибиторы протонной помпы – ИПП (рабепразол), прокинетики (домперидон), нормализаторы моторики (тримебутин), антацидные препараты. Комбинации медикаментов и назначаемые схемы определяются формой и тяжестью ГЭРБ. Хирургическое вмешательство показано при ярко выраженном ГЭР, неэффективности консервативной терапии, развитии осложнений, сочетании ГЭРБ и грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Обычно выполняют фундопликацию по Ниссену, реже – по Дору. При наличии соответствующего оборудования прибегают к лапароскопической фундопликации.

    Прогноз и профилактика ГЭРБ у детей

    Прогноз при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у большинства детей благоприятный. При формировании пищевода Барретта отмечается высокий риск малигнизации. Как правило, развитие злокачественных новообразований в педиатрии встречается крайне редко, однако более чем у 30% больных в последующие 50 лет жизни на пораженных участках пищевода возникает аденокарцинома или плоскоклеточный рак. Профилактика ГЭРБ предусматривает исключение всех факторов риска. Основными превентивными мерами являются рациональное питание, исключение причин длительного повышения внутрибрюшного давления и ограничение приема провоцирующих медикаментов.

    www.krasotaimedicina.ru

    Гастроэзофагеальный рефлюкс у детей (ребенка, грудничка, новорожденного)

    Рефлюкс у ребенка – достаточно распространенная патология. Основная причина развития – соприкосновение слизистой оболочки и желудка, точнее его содержимого. В итоге повышается кислотность, страдает нижняя область пищевода. Патология характерна для взрослых и детей. Симптомы и лечение ГЭРБ очень разнообразны и требуют тщательной диагностики в любом возрасте, соблюдения всех рекомендаций врача в период лечения.

    Интересно!

    Жжение, усталость, тошнота - признаки наличия развивающегося воспаления! От него можно избавиться с помощью проверенного способа. Читать далее...

    Особенности патологии

    Гастроэзофагеальный рефлюкс у детей встречается намного чаще, чем у взрослых. Основная проблема заболевания – пища, которая уже попала в желудок, опять попадает в пищевод. В некоторых случаях обратный заброс может быть нормой. Но чаще всего это является подтверждением наличия серьезной патологии.

    Для новорожденных рефлюкс можно назвать нормой, когда происходит срыгивание, связанное с удалением лишнего воздуха из желудка. Это своего рода защита от переедания. Если срыгивание не помогает, то начинается процесс брожения в желудке и в итоге – сильнейшее вздутие желудка, боли. Патология может появляться, если происходит неполное смыкание мышечного кольца.

    Со временем частота приступов рефлюкса у детей сокращается, приступы полностью должны исчезнуть к двум годам. К 10 месяцам симптоматика пропадает у половины всех малышей.

    Факторы, влияющие на развитие

    Риск появления желудочно-пищеводного рефлюкса у детей увеличивается при наличии следующих факторов:

    • пищевод имеет малые размеры;
    • грыжа отверстия пищевода;
    • паралич диафрагмы;
    • лишний вес у матери и/или у ребёнка;
    • язва или гастрит, другие проблемы с ЖКТ;
    • неправильный образ жизни материи как при вынашивании плода, так и во время лактации;
    • лечение младенцев медикаментами некоторых категорий.

    Степени и формы

    Формы проявления патологии также разделены на четкие группы.

    Острая. В период обострения заболевания может повышаться температура тела, в области грудины появляются боли. Иногда наблюдаются проблемы с глотанием, мучает отрыжка и обильное выделение слюны.

    Хроническая. Жалобы на постоянную изжогу, боли в области грудины, могут возникать проблемы с дыханием, периодически появляются рвотные позывы.

    Врачи выделяют еще морфологические формы:

    • катаральная – относится к степени заболевания, когда воспаление локализуется на слизистой оболочке и ни влияет на окружающие ткани;
    • эрозивная форма характеризуется поражениями слизистой пищевода.

    В педиатрии существует классификация заболевания по степени тяжести:

    • у ребенка может быть гастроэзофагеальный рефлюкс без эзофагита;
    • ГЭРБ с эзофагитом. Детский эзофагит имеет 4 степени тяжести:
      • 1 степень, характеризуется появлением эрозий, но не контактирующих друг с другом;
      • 2 степень – существующие эрозии сливаются, но не соприкасаются между собой;
      • 3 степень – слившиеся воедино эрозии локализуются в пищеводе на нижней части, могут поразить всю поверхность желудка;
      • 4 степень – язва хронической формы и стеноз пищевода;
    • патология с нарушением моторики кардиального отдела пищевода. Характеризуется 3 степенями.

    Симптомы

    Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у детей очень тяжело диагностируется из-за того, что ребенок просто не может разъяснить, что у него болит и в какой области. Патология может сопровождаться нарушением работы других органов, что усложняет диагностику.

    Для грудного возраста характерно несколько признаков наличия заболевания:

    • бесконечные приступы отрыжки, в старшем возрасте отрыжка может заканчиваться рвотой;
    • болевые ощущения в области желудка при пальпации;
    • неправильное формирование зубного ряда, ротовой полости;
    • частые поносы или, наоборот, заборы;
    • изолированный хронический кашель;
    • постоянное вздутие живота.

    Большинство родителей проявления в виде икоты относят к нормальному процессу и никак не связывают ее с заболеванием. Однако икота у грудничков и у детей в старшем возрасте – это первый «звоночек» начинающегося заболевания. Для любой степени и формы заболевания характерно изменение в поведении ребенка, он может потерять интерес к любимым игрушкам, проявлять агрессию. Такое поведение малыша должно стать поводом для обращения к специалисту.

    Диагностика

    При рефлюксе на первое место выходит изучение анамнеза, используются лабораторные исследования, инструментальные методики.

    Сбор анамнеза позволяет установить наличие или отсутствие дисфагии. В педиатрии используется несколько методик, которые дают неопровержимые доказательства наличия у детей рефлюкс эзофагита:

    • пролонгированная пищеводная рН-метрия;
    • манометрия;
    • ЭГДС, то есть осмотр просвета и слизистой оболочки пищевода;
    • рентгеноскопическое исследование, которое должно выявить аномалии развития желудка, степень рефлюкса;
    • сцинтиграфия, методика направлена на выявление аспирации в легких;
    • УЗИ.

    Лечение

    После постановки диагноза подбирается тип терапии: консервативная – коррекция питания и рациона, в крайнем случае – оперативное вмешательство.

    Медикаментозное

    Лечение ГЭРБ у детей проводится препаратами нескольких групп:

    • антисекреторные, которые способствуют снижению уровня кислотности, снимают раздражение;
    • антациды снижают преизбыточное количество соляной кислоты и препятствуют ее перетеканию из желудка в пищевод;
    • прокинетики, увеличивающие тонус сфинктера пищевода.

    Если поставлен диагноз – лечение гастроэзофагеального рефлюкса у детей должен проводить только лечащий врач, никаких народных и нетрадиционных методов лечения.

    Хирургическое вмешательство

    Рефлюкс у новорожденных, в особенности с эзофагитом, в некоторых случаях может подлежать оперативному вмешательству, если медикаментозная терапия не дала должных результатов. Вся процедура направлена на то, чтобы восстановить анатомическую функцию пищевода.

    Первая, как и последующие операции, – это всегда огромный риск, тем более при лечении маленьких пациентов, поэтому перед тем, как дать согласие, следует взвесить все «за» и «против». Хотя показания к оперативному вмешательству при наличии рефлюкса у грудничка – крайняя мера.

    Общие рекомендации и правила поведения при наличии заболевания

    Одним из правил, которое должно соблюдаться на протяжении всей жизни, должен быть дробный прием пищи, никакого переедания. Последний прием пищи должен быть не позднее чем за 3 часа до отхода ко сну. При наличии заболевания детям не стоит отказывать в жевательной резинке, она увеличивает количество слюны, которая очищает пищевод от избытка желудочного сока. Если ребенок часто кашляет, то придется обратиться к врачу, ведь это один из частых признаков наличия формы ГЭРБ, которая подлежит исключительно медикаментозному лечению.

    Интересно!

    Такие симптомы как вздутие и метеоризм (обильное выделение газов) - могут являться признаками наличия развивающегося воспаления! Погасить воспаление можно с помощью проверенного инструмента. Подробнее...

    В XXI веке проблема ГЭРБ приняла масштабы эпидемии, поэтому при малейшем «намеке» на патологию следует обратиться к врачу и соблюдать все рекомендации, чтобы не допустить хирургического вмешательства и развития онкологического заболевания.

    kogdaizzhoga.com

    8 симптомов, 2 причины и 6 методов диагностики

    Независимо от того, малыш у вас или подросток, он будет иногда страдать от диареи, расстройства желудка, чрезмерной отрыжки, боли в животе или изжоги. Иногда стресс, связанный с большим событием в жизни ребенка (например, первый день в школе, экзамены или спортивное мероприятие), вызывает расстройство пищеварения.

    Однако когда эти расстройства пищеварения у детей становятся более частыми, это самое подходящее время, чтобы обратиться к специалисту. Ведь у ребенка могут быть различные заболевания пищеварительного тракта, одним из которых является гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), когда пища из желудка возвращается в пищевод, вызывая неприятные симптомы.

    В первый год срыгивание является нормальным явлением у младенцев. Для окончательного формирования нижнего пищеводного сфинктера обычно требуется около года. Если рефлюкс сохраняется после, это может привести к неспособности нормально набирать вес, раздражению пищевода и проблемам с дыханием.

    Симптомы

    Изжога, или кислотная диспепсия, является наиболее распространенным признаком ГЭРБ.

    Изжога описывается как горящая боль в груди. Она начинается за грудиной и движется к горлу и шее. Это может продолжаться до 2 часов, часто хуже становится после еды. Лежание или наклоны после приема пищи могут также привести к изжоге.

    Дети младше 12 лет часто имеют различные симптомы ГЭРБ.

    У них отмечается сухой кашель, симптомы астмы или проблемы с глотанием. У них не будет классической изжоги.

    У каждого ребенка могут быть разные симптомы.

     Общие симптомы ГЭРБ у детей следующие:

    • частые срыгивания или отрыжка;
    • плохой аппетит;
    • боль в области желудка;
    • ребенок чрезмерно капризничает во время кормления;
    • частая рвота или рвотные позывы;
    • икота;
    • затрудненное дыхание;
    • частый кашель, особенно ночью.

    Другие, менее распространенные симптомы:

    • ребенок часто простужается;
    • частые инфекции ушей;
    • боль в горле по утрам;
    • кислый привкус во рту;
    • плохой запах изо рта;
    • потеря зубов или распад зубной эмали.

    Симптомы ГЭРБ могут походить на проявления других заболеваний.

    Долгосрочная повышенная кислотность в пищеводе может привести к предраковому состоянию — синдрому Баррета, что в дальнейшем перерастет в рак пищевода, если болезнь не контролируется, хотя это редко встречается у детей.

    Причины болезни

    Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у детей вызывается несостоятельностью нижнего сфинктера пищевода. Пищеводный сфинктер является мышцей на дне пищеварительной трубки (пищевода). При нормальном состоянии он действует как клапан для предотвращения обратного оттока.

    Сфинктер открывается, чтобы пища попала в желудок, затем закрывается. Когда он расслабляется слишком часто или слишком долго, желудочная кислота возвращается в пищевод. Это провоцирует рвоту или изжогу.

    Нижний сфинктер пищевода становится слабым или расслабляется по определенным причинам.
    • Повышенное давление на живот от избыточного веса, ожирения.
    • Прием некоторых медикаментов, в том числе антигистаминых, антидепрессантов и болеутоляющих средств, лекарств для лечения астмы.
    • Пассивное курение.

    Некоторые продукты влияют на мышечный тонус пищеводного сфинктера. Они способствуют его более длительному открытию, чем обычно.

    К этим продуктам относится мята, шоколад, продукты с высоким содержанием жира.

    Другие продукты провоцируют чрезмерную выработку желудком кислоты. Это цитрусовые, томаты и томатные соусы.

    Другие причины развития ГЭРБ у ребенка или подростка:

    • хирургическое вмешательство на пищеводе;
    • тяжелая задержка развития или неврологическое состояние, такое как церебральный паралич.

    Какие дети в группе риска?

    ГЭРБ очень распространен в первый год жизни младенца. Он часто уходит сам по себе.

    Ваш ребенок более подвержен риску ГЭРБ, если у него:

    • синдром Дауна;
    • нервно-мышечные расстройства, такие как мышечная дистрофия.

    Диагностика

    Обычно врач может диагностировать рефлюкс после изучения симптомов и истории болезни ребенка, которые описали родители. Особенно если эта проблема возникает регулярно и вызывает дискомфорт.

    Несколько тестов помогут врачу диагностировать ГЭРБ. Диагноз ГЭРБ может подтвердиться одним или несколькими исследованиями.

    1. Рентген грудной клетки. При помощи рентгена можно обнаружить, что содержимое желудка переместилось в легкие. Это называется аспирация.
    2. Глотание бария. Этот метод позволяет осмотреть органы верхней части пищеварительной системы ребенка — пищевод, желудок и первую часть тонкого кишечника (двенадцатиперстную кишку). Ребенок глотает бариевую взвесь, и она покрывает органы так, что их можно увидеть на рентгеновском снимке. Затем проводится рентгенография, чтобы проверить, есть ли признаки эрозии, язвы или аномальные непроходимости.
    3. Контроль рН. Этот тест проверяет рН, или уровень кислоты в пищеводе. Тонкая пластиковая трубка помещается в ноздрю ребенка, спускается вниз по горлу, и дальше в пищевод. В трубке имеется датчик, который измеряет уровень pH. Другой конец трубки за пределами тела ребенка прикреплен к небольшому монитору. Происходит запись уровня pH ребенка в течение 24-48 часов. В это время ребенок может заниматься своими обычными делами. Важно! Вам нужно будет вести дневник любых симптомов, которые ребенок чувствует, что может быть связано с рефлюксом. К ним относятся рвота или кашель. Вы также должны вести учет времени, типа пищи и количества пищи, которую ест ребенок. Уровни рН проверяются, сопоставляются с деятельностью ребенка за этот период времени.
    4. Лучшим диагностическим методом исследования при эзофагите является биопсия пищевода, которая часто выполняется во время верхней желудочно-кишечной эндоскопии. При эндоскопии гибкая пластиковая трубка с крошечной камерой на конце вставляется через рот и продвигается вниз по горлу в пищевод и желудок. Во время этого теста, который занимает около 15 минут, стенки пищевода и желудка тщательно проверяются на наличие признаков воспаления. Во время биопсии берут кусочки поверхностного тканевого слоя. Они проверяются под микроскопом. Результаты эндоскопии не заставят долго ждать: грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, язвы и воспаление легко выявляются. Точные диагнозы иногда требуют результатов биопсии, которые будут готовы через сутки или двое после эндоскопии.
    5. Пищеводная манометрия. Этот тест проверяет силу пищеводных мышц. С помощью этого исследования можно увидеть, есть ли у ребенка проблемы с рефлюксом или глотанием. Маленькую трубку вводят в ноздрю ребенка, потом в горло и пищевод. Затем прибор измеряет давление, которое имеют мышцы пищевода в покое.
    6. Исследование эвакуаторной функции желудка. Этот тест проводится, чтобы убедиться, что желудок ребенка правильно продвигает содержимое в тонкий кишечник. Задержка освобождения желудка может вызвать рефлюкс в пищевод.

    Лечение

    Лечение ГЭРБ у детей будет зависеть от симптомов, возраста и общего состояния здоровья. Это также будет зависеть от тяжести состояния.

    Изменение диеты и образа жизни

    Во многих случаях изменения диеты и образа жизни могут помочь облегчить симптомы ГЭРБ. Поговорите со специалистом об изменениях, которые вы можете внести.

    Вот несколько советов, чтобы лучше управлять симптомами.

    Для грудных детей:

    • после кормления держите ребенка вертикально 30 минут;
    • при кормлении через бутылочку соска всегда должна быть заполнена молоком. Ребенок не будет глотать слишком много воздуха во время еды;
    • добавление рисовой каши в прикорм может быть полезным для некоторых младенцев;
    • позволяйте ребенку отрыгнуть несколько раз во время кормления грудью или из бутылочки.

    Для более старших детей:

    • следите за меню ребенка. Ограничьте жареную и жирную пищу, мяту, шоколад, напитки с кофеином, газированные напитки и чай, цитрусовые фрукты и соки, а также продукты из томатов;
    • предложите ребенку съедать меньше за один прием пищи. Добавьте небольшой перекус между приемами пищи, если ребенок испытывает голод. Не допускайте переедания у ребенка. Пусть он скажет вам, когда голоден или сыт;
    • подавайте ужин за 3 часа до отхода ко сну.

    Другие методы:

    • попросите врача пересмотреть назначения лекарств для ребенка. Некоторые медикаменты могут вызывать раздражение слизистой желудка или пищевода;
    • не позволяйте ребенку лежать или ложиться спать сразу после еды;
    • лекарства и другие виды лечения.

    Медикаменты

    Врач может выписать медикаменты для снятия симптомов. Некоторые лекарства продаются без рецепта.

    Все препараты для лечения рефлюкса работают по-разному. Ребенку или подростку может потребоваться комбинация препаратов для полного контроля симптомов.

    Антациды

    Врачи часто сначала рекомендуют антациды для облегчения рефлюкса и других симптомов ГЭРБ. Врач скажет, какие антациды можно давать ребенку или подростку. Наиболее распространенными являются Маалокс, Гевискон, Альмагель.
    Н2-блокаторы

    Блокаторы h3 рецепторов желудка уменьшают образование кислоты. Они обеспечивают кратковременное облегчение для многих людей с симптомами ГЭРБ. Они также помогут лечить заболевания пищевода, хотя и не так хорошо, как другие лекарства.

    Типы блокаторов h3 включают:

    • Циметидин;
    • Фамотидин;
    • Низатидин;
    • Ранитидин.

    Если у ребенка или подростка развивается изжога после еды, врач может назначить антацид и блокатор h3. Антациды нейтрализуют кислоту желудка, а блокаторы h3 защищают желудок от избыточного образования кислоты. К тому времени, когда антацидные средства заканчивают действие, блокаторы Н2 контролируют кислоту в желудке.

    Ингибиторы протонной помпы (ИПП)

    ИПП понижают количество кислоты, которую производит желудок. ИПП лучше лечит симптомы рефлюкса, чем Н2-блокаторы. Они могут вылечить большинство людей с ГЭРБ. Врачи часто назначают ИПП для долгосрочного лечения этой болезни.

    Исследования показывают, что люди, которые принимают ИПП длительное время или в больших дозах, чаще имеют переломы бедра, запястья и позвоночника.

    Ребенок или подросток должны принимать эти лекарства натощак, чтобы желудочная кислота работала правильно.

    Некоторые виды ИПП доступны по рецепту врача, в том числе:

    • Эзомепразол;
    • Лансопразол;
    • Омепразол;
    • Пантопразол;
    • Рабепразол.

    Все препараты могут иметь побочные эффекты. Не давайте ребенку медикаменты без предварительной консультации с врачом.

    Оперативное лечение

    В тяжелых случаях рефлюкса может быть проведена хирургическая операция – фундопликация. Врач может рекомендовать этот вариант, когда ребенок не набирает вес из-за рвоты, имеет проблемы с дыхательной системой или сильное раздражение в пищеводе.

    Проводится вмешательство как лапароскопическая операция. Это безболезненный метод с быстрым послеоперационным восстановлением.

    Делаются маленькие надрезы в животе ребенка, маленькую трубку с камерой на конце помещают в один из разрезов, чтобы заглянуть внутрь.

    Хирургические инструменты проводят через другие разрезы. Хирург смотрит на видеоэкран, чтобы увидеть желудок и другие органы. Верхняя часть желудка оборачивается вокруг пищевода, что создает узкую полосу. Это укрепляет нижний сфинктер пищевода и значительно уменьшает рефлюкс.

    Хирург выполняет операцию в больнице. Ребенок получает общую анестезию и может покинуть больницу спустя 1-3 дня. Большинство детей возвращается к своим обычным повседневным занятиям через 2-3 недели.

    Эндоскопические методы, такие как эндоскопическое шитье и высокочастотные волны, помогают контролировать ГЭРБ у небольшого числа людей. Для эндоскопического шитья используются небольшие швы с целью сжать сфинктерную мышцу.

    Высокочастотные волны создают тепловые повреждения, которые помогают подтянуть мышцу сфинктера. Хирург выполняет обе операции с использованием эндоскопа в больнице или в амбулаторно.

    Результаты таких эндоскопических методов могут быть не такими хорошими, как результаты при фундопликации. Врачи не рекомендуют использовать эндоскопические методы.

    Факты, которые родители должны знать о детском рефлюксе

    1. Основными признаками ГЭРБ у детей являются рвота или рефлюкс. Дети могут жаловаться на боль в животике, чувство давления в грудной клетке, ощущение чего-то инородного в горле, жжение в груди, или же они могут показаться чрезмерно раздражительными или возбужденными.
    2. Важно отличать физиологические (нормальные) пищеварительные явления от заболевания. Легкое срыгивание является нормальным для большинства здоровых, растущих младенцев в первый год. В 95 % случаев младенцы перерастут это к тому времени, когда им исполнится 12-15 месяцев. Это состояние на самом деле — физиологический рефлюкс, нормальное явление, а не ГЭРБ. Родители могут расслабиться, зная, что срыгивание или рефлюкс редко сохраняются на втором году жизни ребенка или, возможно, немного дольше для недоношенных детей.
    3. Небольшой процент младенцев, у которых очень частое или сильное срыгивание, плач, кашель, стресс или потеря веса, могут на самом деле имеют ГЭРБ или другое заболевание. ГЭРБ чаще встречается у детей 2-3 лет и старше. Если у ребенка есть эти постоянные симптомы, обратитесь к врачу.
    4. Между 5-10 % детей в возрасте 3-17 лет наблюдаются боли в верхней части живота, отрыжка, изжога и рвота — все симптомы, которые могут свидетельствовать о диагнозе ГЭРБ. Только врач должен определить, действительно ли это рефлюксная болезнь или, возможно, другое заболевание.
    5. Разнообразие симптомов ГЭРБ увеличивается у детей с возрастом. Она может быть связана с одышкой, хроническим кашлем, плохим запахом изо рта, синуситом, охриплостью и пневмонией. По мере взросления детей симптомы рефлюксной болезни становятся похожими на симптомы у взрослых.

    kroha.info

    Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь в детском возрасте

    Проблема нарушений моторно-эвакуаторной функции пищеварительного тракта обсуждается в медицинской литературе уже более ста лет. Несмотря на столь длительный срок, она до сих пор не потеряла своей актуальности. Это связано с отсутствием единой концепции,

    Ю.В. Белоусов, д.м.н., профессор, заведующий кафедрой детской гастроэнтерологии и нутрициологии ХМАПО, г. Харьков

    Проблема нарушений моторно-эвакуаторной функции пищеварительного тракта обсуждается в медицинской литературе уже более ста лет. Несмотря на столь длительный срок, она до сих пор не потеряла своей актуальности. Это связано с отсутствием единой концепции, объясняющей возникновение моторных нарушений желудочно-кишечного тракта и других полых органов, и соответственно отсутствием адекватных физиологических механизмов диагностики и лечения [3]. В норме передвижение химуса по желудочно-кишечному тракту обеспечивается в основном за счет перистальтических движений его стенки, а также сфинктерного аппарата. Антирефлюксный механизм способствует оптимальному процессу переваривания и усвоению пищевых ингредиентов. 

    Основным регулятором деятельности пищевода является блуждающий нерв, по которому из центра глотания, располагающегося в продолговатом мозге, поступают нервные импульсы к ганглиям ауэрбаховского сплетения. Это – центральная регуляция, имеющая место при акте глотания или первичной перистальтике пищевода. Наряду с центральной регуляцией пищеводу свойственна местная регуляция, определяющаяся самостоятельным функционированием межмышечного нервного сплетения даже без участия вагусной регуляции, т.е. деятельность ауэрбаховского нервного сплетения может быть автономной. Местная регуляция включается при раздражении внутренней поверхности пищевода и направлена на удаление попавших из желудка в пищевод пищи, жидкости, воздуха. Она возникает в ответ на растяжение стенки пищевода на любом его участке. Существенную роль в усилении или подавлении местной регуляции играют стимулирующий (ацетилхолин) и ингибирующий (оксид азота) факторы.

    Вне акта глотания пищевод представляет тонически напряженную мышечную трубку, не имеющую просвета, которую ограничивают ее верхний и нижний пищеводные сфинктеры. Верхний пищеводный сфинктер расположен на границе между глоткой и пищеводом и образован утолщением поперечно-полосатых мышц. Нижний пищеводный сфинктер представлен складкой слизистой оболочки, мышечными структурами и розеткой кардии. В норме сфинктеры пищевода плотно закрыты, давление в них достаточно высокое: в верхнем – 80-120 мм рт. ст., в нижнем – минимум 15 мм рт. ст. [7]. Проглатывание пищи – это не простое прохождение ее по трубке пищевода, а активная, строго координированная деятельность этого органа. Достаточно сказать, что в акте глотания принимают участие более 20 мышц, действующих синхронно друг с другом и с дыхательной системой.

    В процессе глотания выделяют три последовательные фазы. Первая фаза – проталкивание жидкой или пережеванной пищи изо рта в глотку. Как только комок пищи минует основание языка и небные дужки, наступает вторая (чисто рефлекторная) фаза глотания. В третьей фазе происходит прохождение пищи по пищеводу через кардию в желудок.

    В настоящее время под термином «гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь» понимают наличие характерных клинических симптомов (изжога, отрыжка, срыгивания, дисфагия, боли за грудиной и т.д.) и/или воспалительного поражения дистальной части пищевода вследствие повторяющегося заброса в пищевод желудочного и/или дуоденального содержимого [3]. Различают эндоскопически позитивную рефлюксную болезнь (наличие рефлюкс-эзофагита) и эндоскопически негативную рефлюксную болезнь (эндоскопические проявления воспаления отсутствуют). Последняя характеризуется наличием гастроэзофагеального рефлюкса и чаще встречается в детском возрасте.

    Следует подчеркнуть, что истоки заболевания нередко лежат в раннем детском возрасте, являются следствием относительной возрастной незрелости желудка и привратника и проявляются регургитацией – обратным сбрасыванием съеденной пищи вскоре после ее проглатывания. Она может проявляться пищеводной рвотой (в этом случае рвотные массы состоят из непереваренной пищи и не имеют кислого запаха) или срыгиванием (срыгнутые пищевые массы имеют кислый запах из-за примеси желудочного сока). У детей раннего возраста срыгивание является физиологичным, обычным симптомом и часто не имеет какой-либо диагностической значимости. Это объясняется особенностями строения пищевода и желудка в первые 2-3 месяца жизни. Толщина кардиального жома новорожденных составляет 0,8-0,9 мм, протяженность – 4-5 мм. К концу первого года жизни ребенка размеры соответственно увеличиваются до 1,5 и 5-8 мм. Формирование нижнего пищеводного сфинктера завершается к 1-3-му году жизни, поэтому срыгивания или даже рвота у детей первых трех месяцев жизни – обычные физиологические явления. Кроме того, срыгиванию у новорожденных способствуют шарообразная форма и незначительный объем желудка, замедление эвакуации его содержимого.

    Срыгивания, иногда рвота возникают обычно после еды, при быстрой перемене положения тела. Общее состояние ребенка при этом не нарушается, прибавка массы тела соответствует возрасту. Какого-либо лечения в таких случаях не требуется, достаточно соблюдать правила рационального вскармливания.

    В то же время срыгивания у детей далеко не всегда носят физиологический характер, они могут быть вызваны нарушениями антирефлюксного механизма вследствие нарушений координирующей роли центральной нервной системы и ее вегетативного отдела (недостаточность кардии). Несостоятельность антирефлюксного механизма бывает первичной и вторичной. В основе первичной у детей раннего возраста обычно лежат нарушения вегетативной регуляции моторики пищевода, что чаще обусловлено гипоксией мозга при неблагоприятном течении беременности и родов. Вторичная несостоятельность антирефлюксного механизма развивается из-за врожденного недоразвития нервно-мышечного аппарата желудочно-пищеводного сфинктера, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, пилороспазма или пилоростеноза, стимуляторов желудочной секреции и других причин.

    Первичная и вторичная недостаточность кардии вызывает недостаточность кардиального сфинктера пищевода. При врожденном недоразвитии нервно-мышечного аппарата желудочно-пищеводного сфинктера или последующем его повреждении вскоре после рождения ребенка или на второй-третьей неделе жизни появляются основные симптомы недостаточности – регургитация и рвота. Они чаще выражены в положении ребенка лежа на спине, левом боку, при крике, пальпации живота и уменьшаются в вертикальном положении. Ребенок плохо набирает вес, у него развивается анемия, часты аспирационные пневмонии. Некоторые врожденные формы недостаточности кардии не поддаются консервативному лечению и требуют хирургического вмешательства.

    Первичная недостаточность кардии, развивающаяся на фоне нарушений регуляции пищевода и желудка, по сути, тождественна начальным проявлениям гастроэзофагеального рефлюкса.

    Лечение первичных (функциональных) форм недостаточности кардии состоит в соблюдении соответствующего диетического режима. Грудных детей следует кормить в полувертикальном, а после еды держать несколько минут в вертикальном положении. Прикорм назначают раньше обычного и по возможности густой консистенции. Необходимо следить за регулярным опорожнением кишечника.

    Гастроэзофагеальный рефлюкс

    Этиология и патогенез. Под гастроэзофагеальным рефлюксом (ГЭР) понимают непроизвольное затекание или заброс желудочного или желудочно-кишечного содержимого в пищевод. Основной причиной его возникновения считают несостоятельность пищеводно-желудочного перехода. Выделяют ряд структур, обеспечивающих нормальное функционирование пищеводно-желудочного перехода: диафрагмально-пищеводную связку, слизистую «розетку» (складка Губарева), диафрагмальный жом, острый угол впадения пищевода в желудок (угол Гиса), внутрибрюшной участок пищевода. Доказано, что в механизме закрытия кардии основная роль принадлежит кардиальному сфинктеру. Кардиальное мышечное утолщение, трактуемое как сфинктер, приобретает наибольшую выраженность в возрасте 1-3 лет. Периодическое снижение тонуса ведет к появлению физиологического ГЭР, совпадающего с актом глотания, непродолжительного и небольшого по объему – 0,23±0,07 мл/мин.

    Давление кардиального сфинктера в покое составляет 20-30 см водного столба. Искусственный ГЭР возникает при давлении до 100 см водного столба, которое создается при длительном пилороспазме или пилоростенозе. При обследовании здоровых добровольцев показано, что в течение суток эпизоды ГЭР составляют в среднем 2% времени, в течение которого обследуемые находятся в вертикальном положении, и 0,3% времени, проведенного в положении лежа. При ГЭР снижается рН в нижнем отделе пищевода до уровня менее 4,0. Однако восстановление рН до нейтрального путем рефлекторного ускорения глотания и перистальтики пищевода в нормальных условиях происходит достаточно быстро. В результате заброшенное содержимое возвращается в желудок: этот процесс носит название пищеводный клиренс. Такой физиологический рефлюкс обычно не ощущается, иногда отмечается только кратковременная изжога. Примерно 10% населения ежедневно ощущают какие-либо явления, связанные с пищеводом, однако ГЭР выявляется и у людей без определенной симптоматики [2, 4].

    При частом и длительном нарушении целостности пищеводного барьера развивается патологический или избыточный ГЭР, в возникновении и прогрессировании которого участвуют различные факторы, способствующие нарушению эффективности антирефлюксного механизма: снижается давление кардиального сфинктера, желудочное содержимое забрасывается в пищевод и раздражает слизистую оболочку, замедляются клиренс пищевода, опорожнение желудка, дуоденогастральный рефлюкс [4, 12]. Считают, что основным фактором, обусловливающим ГЭР, является снижение давления кардиального сфинктера. На тонус кардиального сфинктера воздействуют многие лекарственные препараты, его тонус снижают нитраты, теофиллин, антихолинергические средства, адреноблокаторы, фентоламин, дофамин, некоторые седативные и снотворные средства, морфин, прогестерон. Многие пищевые продукты – кофе, жиры, шоколад (метилксантины – угнетение фосфодиэстеразы – накопление циклического АМФ – расслабление гладких мышц) понижают тонус кардиального сфинктера [8, 11]. Отрицательное воздействие на состояние кардиального сфинктера оказывает алкоголь, резко повышая уровень дофамина в крови. Нарушение моторики пищевода и кардиального сфинктера отмечается при расстройствах регуляторных взаимодействий эндорфин-пролактин-дофаминовой системы. Негативное влияние на кардиальный сфинктер оказывают холецистокинин, секретин, глюкагон, простагландины Е1, Е2, А2, никотин (курение снижает тонус кардиального сфинктера в течение 20 минут на 50% в связи с блокадой холинергического контроля). Тонус кардиального сфинктера повышают гастрин, мотилин.

    По мнению ряда авторов, ГЭР возникает вследствие висцеро-висцеральных и ваго-вагальных связей при заболеваниях других пищеварительных органов. Поражение нервно-мышечного аппарата без макроанатомической основы составляет сущность первичного расстройства функции пищевода. Кроме локальных, выделяют центральные расстройства регуляции: корковый, нервно-мышечный, гуморальный [4, 7]. Определенное значение в происхождении недостаточности кардиального сфинктера придают родовой травме. Установлено, что у новорожденных с синдромом срыгивания и рвоты в 78% случаев имеет место нарушение функции кардии, что связано с ее транзиторной нейромышечной дисфункцией. Основной причиной синдрома срыгивания и рвоты и, как осложнения, рефлюкс-эзофагита у новорожденных, является посттравматическая энцефалопатия. Большая роль отводится приобретенным повреждениям центральной нервной системы, способствующим развитию синдрома вегетососудистой дистонии у детей: черепно-мозговая травма, инфекция, опухоли, интоксикации [6]. При родовых повреждениях шейного отдела позвоночника, спинного мозга и позвоночных артерий возникает ишемия гипоталамических и стволовых структур мозга вследствие нарушения в вертебро-базилярном бассейне. В эксперименте это приводило к пилороспазму, повышению внутрижелудочного давления и, как следствие, к ГЭР.

    Факторы, способствующие формированию ГЭР: увеличение объема желудочного содержимого вследствие избыточной секреции желудочного сока, нарушение эвакуации из желудка, пилороспазм, горизонтальное положение тела, повышение внутрижелудочного давления в результате переедания, тугого затягивания поясом, избыточного употребления газированных напитков.

    Клиника. Клиническая картина ГЭР характеризуется отрыжкой, изжогой, иногда рвотой [10]. Именно отрыжка наиболее ярко отражает недостаточность нижнего пищеводного сфинктера и диагностируется в 75-90% случаев ГЭР. Усиление этого симптома отмечается после приема пищи, особенно при переедании, изменении положения тела. Возникновение изжоги обусловлено забросом желудочного содержимого в дистальные отделы пищевода на фоне нарушенной моторики и сниженного клиренса пищевода. В ряде случаев изжога сопровождается диспепсией (неприятные ощущения в эпигастрии, чувство быстрого насыщения, вздутие живота). Изжогу при ГЭР некоторые авторы называют функциональной, подчеркивая, что ни частота, ни тяжесть ее проявления не являются диагностически значимыми для оценки степени повреждения слизистой оболочки пищевода. Часто из-за постоянного заброса желудочного содержимого в дыхательные пути развивается бронхолегочная патология. При рефлюкс-эзофагите к наиболее характерным симптомам относят боли в подложечной области или за грудиной (псевдокардиальный синдром). Они могут быть постоянными и эпизодическими, но чаще появляются после еды, в горизонтальном положении тела, при физической нагрузке, упорном кашле. Нередко боли ослабевают после отрыжки, рвоты, в вертикальном положении, когда снижается внутрибрюшное и внутрижелудочное давление. В то же время боль или чувство дискомфорта за грудиной в значительной мере носят функциональный характер и могут иметь место и при отсутствии воспалительных изменений пищевода, т.е. при ГЭР.

    Серьезным осложнением ГЭР является рефлюкс-эзофагит, который при длительном течении приводит к изъязвлению, стенозу и малигнизации. В ряде случаев развивается щелочной эзофагит в результате заброса в пищевод дуоденального содержимого. Слизистая оболочка дистальной части пищевода часто (10%) поражается при хронических заболеваниях органов гастродуоденальной зоны – антральном гастрите, гастродуодените, язвенной болезни, что связано с повышенным кислотообразованием, оказывающим влияние на кардиальный сфинктер пищевода. Возникающие вследствие аспирации забрасываемого желудочного содержимого легочные осложнения варьируют от сухого ночного кашля и бронхита до пневмонии и бронхиальной астмы.

    Диагностика. Диагноз ГЭР верифицируется с помощью эндоскопического исследования. Однако следует иметь в виду, что при наличии типичной клинической симптоматики ГЭР и отсутствии тревожных симптомов (признаков кровотечения, мелены, анемии, потери массы тела) диагноз ставится на основании анамнеза и клинической картины заболевания. Показания к проведению эндоскопического исследования в большинстве случаев ГЭР определяется необходимостью верификации сопутствующей гастродуоденальной патологии. Эзофагогастродуоденоскопия позволяет выявить заброс содержимого из желудка в пищевод, оценить состояние нижнего пищеводного сфинктера (зияние при недостаточности кардии), оценить характер и степень выраженности воспалительных изменений (отек, гиперемия, эрозии при рефлюкс-эзофагите), установить состояние нижележащих отделов желудка и двенадцатиперстной кишки.

    Рентгенологическое исследование – один из первых методов диагностики заболеваний пищевода – в настоящее время при ГЭР применяется редко, главным образом для диагностики грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и стриктуры пищевода.

    Золотым стандартом диагностики ГЭР является суточный мониторинг рН пищевода, при этом определяется время, на протяжении которого рН пищевода ниже 4, количество эпизодов рефлюкса в сутки, эпизодов ГЭР длительностью более 5 минут, продолжительность наиболее длительных по времени рефлюксов, устанавливается их связь с различными факторами и субъективными ощущениями больного, что способствует выбору необходимого лекарственного средства, его дозировки и длительности применения.

    Эзофаготонокимография позволяет определить тонус различных отделов пищевода и уровень давления в нижнем пищеводном сфинктере; билиметрия – желчные кислоты в соскобе с поверхности языка для подтверждения патологического дуоденогастро-эзофагеального рефлюкса.

    Лечение. При проведении лечебных мероприятий учитывается степень выраженности ГЭР, наличие или отсутствие сопутствующего рефлюкс-эзофагита [1]. Однако во всех случаях необходимо соблюдение рекомендаций режима и питания: дробный прием пищи небольшими порциями (5-6 раз в день), механически, химически и термически щадящей, последний прием пищи – за 3-4 часа до ночного сна. Из рациона исключают продукты, способные снижать тонус нижнего пищеводного сфинктера и тем самым усиливать ГЭР (кофе, жиры, томаты и томатный сок, цитрусовые, шоколад, какао). При выраженном рефлюксе рекомендуется принимать пищу стоя, а после еды в течение получаса походить. Спать рекомендуется на кровати с приподнятым головным концом (или на двух подушках). Категорически запрещается курение и алкоголь, в том числе пиво. Больному необходимо следить за регулярным опорожнением кишечника, избегать глубоких наклонов туловища, исключить физические упражнения, связанные с напряжением мышц брюшного пресса, поднятие тяжестей, тугое затягивание пояса.

    Учитывая, что ГЭР развивается чаще на фоне заболеваний органов гастродуоденальной зоны (от функциональной диспепсии до язвенной болезни), назначают лечение основного заболевания. Лечебные мероприятия включают применение антацидов или блокаторов Н2-рецепторов гистамина (ранитидин, фамотидин, квамател) в течение 4-8 недель, при наличии хеликобактерной инфекции проводится 7-дневная антибактериальная терапия (обычно амоксициллином и фуразолидоном). Из антацидов предпочтение отдают жидким формам – альмагель, фосфалюгель, гавискон.

    Из препаратов, обладающих выраженным антирефлюксным эффектом, используются блокаторы дофаминовых рецепторов – мотилиум и перилиум. Эти препараты из группы прокинетиков повышают тонус нижнего пищеводного сфинктера, усиливают перистальтику антрального отдела желудка, улучшают антродуоденальную координацию, играющую важную роль в предупреждении дуоденогастрального рефлюкса. Они наиболее эффективны в случаях, когда необходимо стимулировать моторику верхних отделов желудочно-кишечного тракта, поэтому домперидон применяют при функциональной (неязвенной) диспепсии, хроническом гастрите с ослабленной эвакуаторной функцией желудка, язвенной болезни, ГЭР и рефлюкс-эзофагите.

    Под влиянием терапии у большинства больных отмечается выраженное клиническое улучшение. Это характеризуется прежде всего ликвидацией или уменьшением болевого синдрома, ведущего при гастродуоденальной патологии. Одновременно прекращаются неприятные ощущения, которые возникают при ГЭР, – кислая отрыжка, изжога, чувство саднения, жжения, дискомфорта за грудиной или у мечевидного отростка. По окончании терапии целесообразно провести контрольное эндоскопическое исследование.

    После выписки из стационара детей с ГЭР диспансерно наблюдают не менее трех лет от начала заболевания или последнего обострения, частота осмотров – два раза в год. Эзофагофиброскопию рекомендуется проводить не реже одного раза в год. Наряду с рекомендациями диеты и режима назначают фитотерапию лекарственными растениями с преимущественно обволакивающим (корень алтея, семена льна, листья мать-и-мачехи), спазмолитическим и успокаивающим действием (листья мяты перечной, корень валерианы лекарственной). При выраженных аллергических проявлениях используют растения, обладающие гипосенсибилизирующим действием (череда трехраздельная, земляника лесная, ромашка ободранная).

    ГЭР является достаточно частой патологией детского возраста, гастроэнтерологу чаще всего приходится с ним сталкиваться при гастродуоденальной патологии (в 3,6% случаев). При коррекции синдрома необходимо добиться изменения режима питания и соблюдения условий здорового образа жизни. Лечение основного заболевания должно обязательно сопровождаться медикаментозной коррекцией ГЭР препаратами прокинетического действия: такое сочетание в подавляющем большинстве случаев обеспечивает положительный эффект.

    Хронический рефлюкс-эзофагит

    Эндоскопически позитивная гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь характеризуется сочетанием клинической симптоматики, свойственной ГЭР, с воспалительными изменениями дистального отдела пищевода (рефлюкс-эзофагит).

    Этиология и патогенез. Хронический эзофагит – хроническое поражение пищевода с развитием воспалительно-дистрофических изменений в слизистой оболочке и подлежащих тканях – представляет собой полиэтиологическое заболевание, в основе которого в большинстве случаев лежит желудочно-пищеводный рефлюкс на фоне недостаточности кардии. Это так называемый рефлюкс-эзофагит, развивающийся в результате воздействия агрессивного желудочного содержимого на слизистую оболочку пищевода. Однако действие агрессивных факторов во время желудочно-пищеводного рефлюкса длительное время уравновешивается адекватной мобилизацией защитных механизмов. Защита слизистой оболочки пищевода осуществляется тремя различными, хотя и связанными между собой механизмами – предэпителиальным, эпителиальным и постэпителиальным. Поскольку агрессивные факторы действуют преимущественно в просвете пищевода, основным в предохранении слизистой оболочки является механизм предэпителиальной защиты. Он усиливается за счет увеличения количества и улучшения качества органических компонентов слюны (муцин, безмуциновый протеин, простагландин Е2, эпидермальный фактор роста, секретируемый слюнными и пищеводными железами). В ответ на механическое и химическое повреждение значительно увеличивается секреция слюны. Эпителиальный механизм защиты заключается в усилении слущивания эпителиальных клеток и продукции эпидермального фактора роста. Постэпителиальный механизм проявляется изменением рН межклеточной жидкости [11].

    Ведущую роль в механическом очищении пищевода от содержимого желудка и двенадцатиперстной кишки (быстрота очищения определяет клиренс пищевода) играет перистальтика, обеспечивающая немедленную эвакуацию факторов агрессии в желудок, поэтому патологический рефлюкс в течение длительного времени может не вызывать эзофагита, он возникает постепенно по мере снижения клиренса пищевода.

    Возникновению заболевания способствуют хронические заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки, очаги хронической инфекции (тонзиллит, аденоидит, кариес зубов), длительное раздражение слизистой оболочки острой, горячей, плохо пережеванной пищей.

    Клиника. Клинические проявления эзофагита напоминают таковые при ГЭР. Степень их выраженности определяется частотой, главным образом, длительностью контакта слизистой оболочки пищевода с рефлюктантом. Основные симптомы заболевания – изжога, отрыжка, боли за грудиной или в эпигастральной области, дисфагия, реже – тошнота, срыгивания, ощущение кома в горле при глотании [1, 3].

    Изжога – ощущение жжения в верхней части эпигастрия или нижней трети загрудинной области – связана с забросом кислого желудочного содержимого в пищевод, чаще возникает после еды, реже – вечером и ночью. Характерно усиление и учащение изжоги при погрешностях в диете, питье газированных напитков, физическом напряжении, наклонах туловища и в горизонтальном положении тела [9].

    Отрыжка, чаще воздухом или съеденной пищей, иногда кислая или горькая, представляет собой защитный механизм, способствующий снижению внутрижелудочного и внутрибрюшного давления. Отрыжка чаще наступает после еды, иногда при физической нагрузке, усиливается при употреблении газированных напитков и, как правило, приносит облегчение больному.

    Боль за грудиной или в подложечной области является одним из наиболее частых симптомов эзофагита у детей. Она носит ноющий, достаточно постоянный или острый, приступообразный характер, возникая во время еды или сразу после нее. Иногда дети жалуются на чувство сдавления за грудиной после глотания пищи. В ряде случаев болевые ощущения появляются спонтанно, независимо от приема пищи: при быстрой ходьбе, прыжках и даже при форсированном глубоком дыхании, что связано с забросом желудочного содержимого в пищевод вследствие повышения внутрибрюшного давления в результате усиления активных сокращений мышц живота и дыхательных движений диафрагмы. Длительность болевых ощущений обычно не превышает 1-3 часов.

    Дисфагия отмечается у детей достаточно редко, обычно носит перемежающий характер. Она обусловлена гиперкинезией пищевода, приводящей к нарушению его перистальтики.

    У некоторых детей, особенно младшего возраста, отмечаются срыгивания, иногда тошнота и рвота, которые, так же как икота, слюнотечение, ощущение кома в горле при глотании, относятся к числу достаточно редких симптомов эзофагита.

    Клинические проявления и характер течения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у детей имеют возрастные особенности. В дошкольном и младшем школьном возрасте заболевание чаще протекает по типу ГЭР, эзофагит возникает в основном при наличии хронической инфекции у детей с активными аллергическими проявлениями и характеризуется благоприятным течением. В старшем школьном возрасте рефлюкс-эзофагит чаще развивается на фоне хронических заболеваний органов гастродуоденальной зоны, протекает тяжело, нередко развиваются эрозивные формы [9]. Течение заболевания обычно волнообразное с периодами обострения и ремиссии.

    Одной из особенностей течения ГЭРБ в детском возрасте является частое присоединение бронхолегочных осложнений: хронического кашля, ларинготрахеитов, бронхитов, пневмоний [1, 6], у них чаще встречается и тяжелее протекает бронхиальная астма. Это связано, с одной стороны, с аспирацией содержимого желудка в соседние органы, с другой – с вагусным рефлюксом между пищеводом и легкими. Аспирация чаще происходит ночью, когда ребенок спит и предохранительные рефлексы дыхательных путей (кашлевые, рвотные, небные), а также очистительная способность бронхиального дерева значительно снижены.

    На характер клинических проявлений гастроэзофагеальной рефлюксной болезни несомненно накладывают отпечаток изменения со стороны других пищеварительных органов, прежде всего гастродуоденальная патология, предшествующая и сопутствующая ГЭРБ в значительной части случаев.

    Диагностика. Диагноз рефлюкс-эзофагита верифицируется на основании эзофагогастродуоденоскопического исследования. В зависимости от распространенности эзофагита и тяжести процесса различают четыре степени эзофагита (по G. Tуtgat в модификации В.Ф. Приворотского).

    1. Умеренная очаговая эритема, воспалительный отек слизистой оболочки абдоминального отдела пищевода. Подъем Z-линии до 1 см, кратковременное спровоцированное субтотальное (по одной из стенок) пролабирование на высоту 1-2 см, снижение тонуса нижнего пищеводного сфинктера.
    2. То же самое + тотальная гиперемия абдоминального отдела пищевода с очаговым фибринозным налетом, поверхностные дефекты слизистой оболочки, не проникающие в мышечный слой, одиночные, линейной формы. Тотальное или субтотальное спровоцированное пролабирование на высоту более 3 см с частичной фиксацией в пищеводе.
    3. То же самое + воспаление грудного отдела пищевода. Многочисленные эрозии с признаками кровотечения и без него. Моторные нарушения: то же самое + спонтанное или спровоцированное пролабирование над ножкой диафрагмы с частичной фиксацией.
    4. Язва пищевода. Синдром Барретта. Стеноз пищевода.

    При отсутствии адекватной терапии изменения слизистой оболочки пищевода у детей имеют тенденцию к прогрессированию. Со временем поражаются более глубокие слои пищевода, увеличивается риск осложнений. Наиболее опасен синдром Барретта (пищевод Барретта), который представляет собой клиническую картину тяжелого течения ГЭРБ, цилиндрическую метаплазию слизистой оболочки дистального отдела пищевода (замена многослойного плоского эпителия). Среди методов исследования пищевода Барретта наиболее информативен эндоскопический с прицельной биопсией. Общепризнанными эндоскопичными маркерами этого заболевания являются островки чужеродного цилиндрического эпителия, так называемые высокие щелевые эрозии, разнообразные папилломы, расположенные на расстоянии более 2 см от Z-линии, очаговые язычки, как продолжение слизистой оболочки желудка в нижнюю треть пищевода, циркулярная манжетка со смещением Z-линии.

    Рентгенологическое исследование определяет анатомическое состояние пищевода и желудка, выявляет грыжу пищеводного отверстия диафрагмы, стриктуры пищевода. Главным критерием рефлюкс-эзофагита служит ретроградное попадание выпитого бария из желудка в пищевод в горизонтальном положении в сочетании с заметной неровностью контуров и рельефов слизистой оболочки, расширением просвета пищевода, ослаблением перистальтики.

    Сцинтиграфия пищевода проводится с радиоактивным технецием для оценки эзофагеального клиренса. Задержка изотопа в пищеводе более 10 минут свидетельствует о замедлении эзофагеального клиренса.

    Лечение. Важнейшую роль в создании благоприятных условий для успешной медикаментозной терапии играют рекомендации, касающиеся образа жизни больного, режима и характера питания.

    Ребенку следует пересмотреть режим дня и максимально соблюдать следующие требования:

    • спать на кровати с приподнятым на 15 см и более головным концом, что достигается подкладыванием под ножки головного конца кровати брусков соответствующего размера. Приподнимать только голову ребенка (при помощи подушек) не следует, так как это приводит к повышению внутрибрюшного давления и может усилить рефлюкс;
    • ограничить физические упражнения, связанные с наклонами туловища, исключить поднятие тяжестей, тугое затягивание поясом, избегать тесной одежды, не ложиться сразу после еды;
    • контролировать массу тела, избегать переедания, следить за ежедневным регулярным опорожнением кишечника;
    • строго соблюдать установленный режим питания, последний прием пищи – не раньше чем за 1,5-2 часа до ночного сна;
    • избегать употребления продуктов, усиливающих газообразование, а также снижающих тонус нижнего пищеводного сфинктера (жиры, томаты, шоколад, чеснок, лук, уксус, цитрусовые). Отказаться от острой, очень горячей или холодной пищи и газированных напитков;
    • ограничить, при возможности исключить прием лекарственных препаратов, снижающих тонус нижнего пищеводного сфинктера (антагонисты кальция, антидепрессанты, нитраты, теофиллин, прогестерон), а также препараты, способствующие воспалению слизистых оболочек пищеварительных органов (прежде всего, нестероидных противовоспалительных средств).

    На этом фоне проводится патогенетическая медикаментозная терапия с учетом стадии развития [13].

    ГЭРБ с рефлюкс-эзофагитом 1-й степени. Основу лечения составляют антациды и прокинетики, назначаемые на срок 3-4 недели. При необходимости курс лечения повторяют через месяц. Антациды (маалокс, фосфалюгель, альмагель, топаал, топалкан, гавискон) применяют 4-5 раз в сутки через 1,5-2 часа после еды и на ночь. Предпочтение отдают алгинатам (гавискон, топалкан, топаал), которые создают густую пену на поверхности содержимого желудка и при каждом эпизоде рефлюкса возвращаются в пищевод. Антацидов алгинаты нейтрализуют соляную кислоту, при попадании в пищевод образуют защитную пленку, защищающую слизистую оболочку от агрессивного влияния желудочного содержимого. Прокинетики (мотилиум, перилиум) назначают по 2,5 мг на 10 кг массы тела ребенка, за 15-20 минут до еды 3 раза в день, последний раз – на ночь. Прокинетики повышают тонус нижнего пищеводного сфинктера, улучшают пищеводный клиренс и способствуют опорожнению желудка.

    ГЭРБ с рефлюкс-эзофагитом 2-й степени. На фоне прокинетиков используют блокаторы Н2-рецепторов гистамина (ранитидин, ранисан, зантак, гистак – 150-300 мг в сутки или фамотидин, квамател, ульфамид – 20-40 мг). Воздействуя на гистаминовые Н2-рецепторы, находящиеся в париетальных клетках слизистой оболочки желудка, они селективно ингибируют секрецию соляной кислоты, уменьшают объем желудочного сока, что сопровождается значительным снижением уровня пепсина. Блокаторы Н2-рецепторов гистамина назначают 1-2 раза в сутки в течение 3-4 недель.

    ГЭРБ с рефлюкс-эзофагитом 3-4-й степени. На фоне прокинетиков назначают ингибиторы протонной помпы (омепразол, омез, лосек, лансопразол, париет) 1 раз в сутки, обычно 20 мг, длительность курса лечения – 4-6 недель. Ингибиторы протонной помпы при тяжелом эзофагите являются средством выбора, они очень эффективно контролируют уровень рН в нижней трети пищевода, уменьшают время контакта агрессивного содержимого с его слизистой оболочкой. У детей старше 12 лет препарат выбора – париет (рабепразол), блокирующий образование соляной кислоты в париетальных клетках желудка, действие препарата наступает быстро и длится в течение суток. После отмены ингибиторов протонной помпы (у детей их использование иногда следует ограничить 2-3 неделями в связи с чрезмерным антисекреторным эффектом) применяют цитопротекторы (смекта, сукральфат, ликвиритон) за 30 минут до еды 3-4 раза в день (последний раз на ночь) в течение 4 недель.

    По окончании медикаментозной терапии целесообразно использовать физиотерапевтические процедуры, направленные на нормализацию моторных нарушений за счет стимуляции гладкой мускулатуры пищевода (СМТ – форез с прокинетиками) и вегетативного дисбаланса за счет улучшения церебральной и спинальной гемодинамики (ДМВ на корковую зону, электросон).

    Продолжительность стационарного лечения при ГЭРБ 2-й степени составляет 10-14 дней, при 3-4-й степени – 3-4 недели.

    В стадии ремиссии используют немедикаментозные методы лечения: фитотерапию, рефлексотерапию, гомеопатию, бальнеотерапию.

    При проведении фитотерапии используют преимущественно три сбора лекарственных растений обволакивающего, противовоспалительного и седативного действия.

    1. Семена льна, корни алтея, листья мать-и-мачехи, корни солодки взять поровну. Столовую ложку смеси заливают стаканом кипятка, нагревают на водяной бане 15 минут, охлаждают 45 минут, процеживают. Принимают по 1 столовой ложке до еды 5-6 раз в день.
    2. Листья мяты перечной, корни валерианы, цветки ромашки – поровну. Приготовление и прием, как и сбора №1.
    3. Трава чабреца и корни алтея – по 2 части; листья мелиссы – 3 части. Две столовые ложки сбора заливают стаканом кипятка, нагревают на водяной бане 5 минут, охлаждают и процеживают. Принимают по 1 столовой ложке 5-6 раз в день.

    При неэффективности консервативной терапии прибегают к хирургическому лечению (фундопликации по Ниссену, иногда – по Талю, Тоупе), показаниями к которому являются: осложненное течение ГЭРБ (3-4-я степень эзофагита), грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, выраженные внепищеводные проявления ГЭРБ.

    Диспансерные наблюдения проводятся 2 раза в год, 1 раз в год показано эзофагогастродуоденоскопическое исследование. Продолжительность диспансеризации – 3 года с момента начала заболевания или последнего обострения.

    Список литературы находится в редакции.

    Читайте также

    www.health-ua.org

    Гастроэзофагеально рефлюксная болезнь у детей до года. («срыгивания»), гэрб у младенца гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у детей

    Часть 1 ГЭРБ у младенцев.

    Гастроэзофагеальнорефлюксная болезнь у детей первого года жизни. Информация для пациентов.

    (О ГЭРБ у детей в возрасте старше 1 года читайте ниже, часть 2)

    Гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР) – это медицинский термин, обозначающий регургитацию (обратный заброс) содержимого желудка в пищевод и (иногда) рот. Поскольку в просвете желудка в норме находятся определенные кислоты, ГЭР иногда (особенно за рубежом) называют кислотный рефлюкс.

    Рефлюкс – нормальный процесс, он происходит у здоровых младенцев, детей и взрослых. Большинство детей имеют краткие эпизоды, во время которых они срыгивают молоко или смесь для грудного вскармливания через рот и/или нос. Неосложненный рефлюкс, как правило, не беспокоит ребенка, имеет низкий риск развития хронических осложнений, и обычно не требует лечения.

    http://www.radikal.ru/

    В противоположность этому, дети с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ) плаксивы, набирают вес медленнее, часто имеют рецидивирующие (повторные) пневмонии, или кровохарканье. Дети с такими симптомами, как правило, требуют дальнейшего обследования и лечения. Хотя у большинства детей с гастроэзофагеальнорефлюксной болезнью симптомы заболевания самостоятельно угасают по мере роста, некоторые дети имеют эти симптомы и в старшем возрасте.

    ЧТО ТАКОЕ ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОРЕФЛЮКСНАЯ БОЛЕЗНЬ (ГЭРБ)?

    Когда мы едим, пища проходит в пищевод, а затем в желудок. Пищевод состоит, кроме прочего, из специальных мышечных слоев, которые расширяются и сжимаются, проталкивая пищу в желудок с помощью серии волнообразных движений: это называется перистальтическими движениями пищевода.

    В нижней части пищевода, там, где он присоединяется к желудку, есть мышечное кольцо, называемое нижним пищеводным сфинктером (НПС). Когда пища достигает НПС, он расслабляется, чтобы позволить ей попасть в желудок, а когда пища проходит в желудок – смыкается, для предотвращения заброса пищи и желудочной кислоты обратно в пищевод.

    Иногда это мышечное кольцо (НПС) не смыкается полностью, что позволяет жидкости из желудка забрасываться обратно в пищевод, это может происходить у любого человека, но наиболее часто бывает у младенцев. Большинство из этих эпизодов остается незамеченными, потому рефлюкс затрагивает только нижнюю часть пищевода.

    По мере роста ребенка увеличивается угол между желудком и пищеводом, что приводит к резкому снижению частоты рефлюксов. Срыгивание полностью прекращается у более чем половины детей в возрасте 10 месяцев, 80 процентов детей в возрасте 18 месяцев, и 98 процентов детей в возрасте двух лет.

    Неосложненный желудочно-пищеводный рефлюкс Гастроэзофагеальный рефлюкс очень часто встречается у младенцев первых месяцев жизни, примерно 50% детей в возрасте 0-3 месяца имеют хотя бы одно срыгивание в сутки.

    Дети, которые срыгивают не часто, съедают достаточный объем пищи, имеют обычные для этого возраста прибавки массы тела и не имеют чрезмерной плаксивости – имеют так называемый «неосложненный» рефлюкс. Такие срыгивания являются следствием анатомических особенностей ребенка этого возраста, поскольку короткий пищевод и крохотный объем желудка способствуют обратному вытеканию жидкости из него. Частое выпускание воздуха из желудка и ограничение физической активности после кормления может уменьшить частоту и объем срыгиваний.

    Дети с неосложненным рефлюксом обычно не нуждаются в дополнительной диагностике. Если же симптомы нарастают, появляются впервые после шести месяцев жизни, или не уменьшаются к возрасту 18 – 24 месяцев, ребенок должен быть показан педиатру, и скорее всего, потребует консультации гастроэнтеролога.

    Гастроэзофагеальнорефлюксная болезнь (ГЭРБ). Простой рефлюкс становится гастроэзофагеальнорефлюксной болезнью тогда, когда желудочная кислота начинает раздражать или повреждать пищевод. Это происходит у очень небольшого процента детей, которые имеют частые срыгивания. Начало болезни обусловлено: высокой частотой рефлюксов, большим объемом рефлюксов, или неспособностью пищевода быстро нейтрализовать заброшенную в него кислоту. Лечение гастроэзофагеальнорефлюксной болезни (ГЭРБ) направлено на один или несколько из этих факторов.

    Некоторые из признаков или симптомов, которые могут указывать на ГЭРБ, включают: отказ от еды, частый плач и выгибание шеи и спины (словно от боли), аспирация во время срыгивания, сильные (фонтанные) рвоты, частый кашель, или малые прибавки в весе. Эти симптомы не являются нормой и требуют дальнейшего обследования, с целью подтверждения диагноза ГЭРБ или выявления иного диагноза.

    Нередко трудно понять, испытывает ли младенец боль. Обычно младенец, который плачет от «банальных» причин, может быть утешен через отвлечение его, или обнаружение и устранение раздражающего его фактора (мокрых пеленок, голода, желания спать и проч.).

    Плаксивость и рефлюкс. Многие родители обеспокоены тем, что именно рефлюкс является причиной плаксивости их ребенка, или трудностей со сном. Однако клинические исследования показали, что неосложненный рефлюкс обычно не вызывает боли, и снижения уровня желудочной кислоты не уменьшает плаксивость.

    Плаксивость и трудности со сном не являются специфическими для ГЭРБ симптомами, и могут быть связаны с целым рядом причин. Дети, которые имеют частые срыгивания и выраженную плаксивость, должны быть осмотрены врачом. Если нет никаких других проблем, диета с исключением молока и загустители пищи могут быть рекомендованы такому младенцу. (См. раздел «лечение ГЭРБ» ниже.)ДИАГНОЗ ГЭРБ

    Если у ребенка подозревается наличие гастроэзофагеальнорефлюксной болезни, первым шагом в обследовании должен быть сбор анамнеза и общий осмотр. Необходимость дальнейшего обследования зависит от того, что будет выявлено врачом, и оно может включать в себя следующие обследования:

    • Лабораторные исследования (крови и / или мочи) • Рентгенологическое исследование, с целью оценки глотательной функции младенца и анатомии его желудка • Эндоскопия, с целью оценки состояния пищеводаЛЕЧЕНИЕ ГЭРБ

    Дети с неосложненным рефлюксом не требуют никакого лечения, однако родителям могут быть даны некоторые рекомендации по изменению образа жизни таких младенцев. Такие рекомендации обычно включают в себя: отказ от переедания (кушать чаще и меньшими объемами), исключение всякого контакта ребенка с табачным дымом, диета с исключением молока, и загустители пищи. Эти меры мы назовем консервативными (в противоположность лекарственным и хирургическим мерам).

    Многие дети с симптомами рефлюкса получают облегчение от консервативных мер. В одном из исследований, у более чем 80 процентов таких детей, полностью или частично улучшились симптомы только от консервативных мер, таких как загустители пищи, исключение контакта с табачным дымом, и уменьшение контакта с белком коровьего молока (смеси на основе частичного гидролиза белка, или полное исключение молока из питания матери, если ребенок находится на грудном вскармливании).

    Диета с исключением молока. Исследования показывают, что от 15 до 40 процентов детей с гастроэзофагеальнорефлюксной болезнью, имеют непереносимость белка коровьего молока, или «диетическую, белок-индуцированную гастроэнтеропатию». Диагностика этого состояния у большинства детей основывается на их симптомах, и степени положительного ответа на изменения в диете; в лабораторных исследованиях обычно нет необходимости.

    Большинство детей с диетической белок-индуцированной гастроэнтеропатией не переносят только белок коровьего молока, хотя некоторые из них также не переносят и соевые белки. Для устранения этих белков из рациона ребенка, кормящие грудью матери должны полностью исключить все молочные и соевые продукты из своего рациона. В редких случаях может потребоваться исключение из диеты матери и других белков, но все это должно происходить только по рекомендации лечащего врача.

    Если симптомы ГЭРБ у ребенка улучшаются после двух-трех недель диеты, целесообразно продолжать диету до достижения ребенком возраста одного года. После этого возраста многие дети избавляются от непереносимости белков молока. Если же после отмены диеты симптомы возвращаются – мать должна вернуться к ограничениям в своем питании и питании малыша.

    Если ребенок находится на искусственном вскармливании, ему может быть предложена смесь, не содержащая молока и соевого белка (гидролизаты). На такой диете за ребенком наблюдают 1-2 недели, чтобы определить, уменьшаются ли симптомы рефлюкса у ребенка. Если симптомы не улучшаются, ребенку можно рекомендовать вернуться к исходной смеси.

    Почти все дети с непереносимостью белка выздоравливают от нее к возрасту 1 года.

    Загустители пищи. Адаптированная смесь с загустителем, или сцеженное грудное молоко с добавлением загустителя, может помочь уменьшить частоту срыгиваний и облегчить симптомы у ребенка, имеющего хорошие прибавки в весе. У детей в возрасте до трех месяцев, или детей с аллергией, загустители могут быть назначены только врачом. Однако загустители не рекомендуются в качестве монотерапии (единственного метода лечения) у тех младенцев, чей пищевод уже поврежден в результате кислотного рефлюкса (то есть у детей с эзофагитом).

    В Соединенных Штатах Америки в качестве загустителей пищи обычно используются вещества, добываемые из риса, в других странах нередко применяют: рисовый крахмал, кукурузный и картофельный крахмал, муку рожкового дерева, или клейковину бобов рожкового дерева. Чтобы сгустить питание малыша, обычно используют одну столовую ложку рисового крахмала на 1 унцию (около 30 мл) смеси или сцеженного грудного молока. Дырочка на соске бутылки должна быть несколько больше, чем обычно, чтобы пропустить загустевшую смесь или грудное молоко. Однако она не должна быть и слишком большой, чтобы ребенок не захлебнулся, если смесь будет течь слишком быстро. Если врач рекомендовал питание ребенка с загустителями, то обычную для ребенка смесь, или сцеженное молоко, смешивают непосредственно перед кормлением со специальным детским загустителем, которые продаются в аптеках. Кроме того, существуют готовые искусственные смеси, содержащие загустители в своем составе.

    Женщинам, которые кормят грудью, обычно не рекомендуется заменять грудное молоко на смеси, а лишь сцеживать и добавлять загуститель. Само по себе грудное молоко обладает свойствами, способствующими выздоровлению младенца от ГЭРБ.

    Положение тела. Младенцы могут иметь меньше эпизодов срыгиваний, если каждый раз после кормления они будут находиться в вертикальном положении и в состоянии физического и психического спокойствия, в течение 20 – 30 минут после кормления (т.е. младенца следует носить на плече взрослого человека, а не класть в кровать после кормления). Родители должны избегать больших объемов питания, и должны прерывать кормление, как только младенец начинает терять интерес к еде и отвлекаться.

    Лекарственная терапия ГЭРБ. Если симптомы ребенка не улучшаются после проведения консервативной терапии, описанной выше, могут быть рекомендованы препараты, снижающие кислотность желудочного содержимого. Есть целый ряд лекарственных средств для лечения изжоги у взрослых. Однако следует помнить, что безопасность и эффективность этих препаратов у детей совершенно иная.

    Детям с неосложненным гастроэзофагеальным рефлюксом (без эзофагита) не показано введение препаратов, снижающих кислотность желудочного содержимого или скорость опорожнения желудка.

    Дети с подозрением на ГЭРБ могут иметь хорошую динамику симптомов при использовании кратковременных курсов препаратов, блокирующих выработку кислоты в желудке. Препараты на основе омепразола и лансопразола лучше всего изучены у младенцев. Если после назначения этих препаратов не наблюдается заметного снижения проявлений ГЭРБ, курс лечения, чаще всего, прерывается.

    Антациды (например, Маалокс ®) и другие лекарственные средства снижающие кислотность (например, ранитидин, фамотидин и проч.) не столь эффективны, как омепразол и лансопразол в блокировании выработки кислоты в желудке, но также могут помочь уменьшить симптомы заболевания.

    Все эти лекарственные препараты, даже, считающиеся безвредными, антациды – могут вызвать побочные эффекты и ни в коем случае не должны применяться без предварительной консультации с педиатром.

    Когда следует обратиться за помощью:

    Младенцы с подтвержденным диагнозом ГЭРБ, должны быть в ближайшее время осмотрены врачом, если у них появились следующие симптомы:

    * Кровавый стул, тяжелая диарея, повторная рвота, или рвота с кровью * Повторные пневмонии * Задержка весовых прибавок * Неперывный плач младенца более 2 часов * Полный отказ от еды и воды в течение длительного периода времени * Если ребенок в возрасте менее 3 месяцев, имеет обильные срыгивания после каждого кормления и в итоге остается голодным * Если у ребенка появились выраженные изменения в поведении, в том числе чрезмерная сонливость или заторможенность

    Оригинал статьи находится здесь: http://www.uptodate.com/contents/patient-information-acid-reflux-gastroesophageal-reflux-in-infants

    www.baby.ru

    Гастроэзофагеальный рефлюкс у детей: симптомы, лечение

    Гастроэзофагеальный рефлюкс у детей – это норма для 50-60% детей, потому что их пищеварительная система еще работает не идеально. Если он присутствует у старших детей, необходимо проконсультироваться со специалистами. Он также может являться признаком наличия других проблем со здоровьем.

    Гастроэзофагеальный рефлюкс – обратное продвижение смешанной с соками пищи из желудка обратно в пищевод. Это не должно вас сильно беспокоить, однако в некоторых случаях может развиться рефлюксная болезнь (ГЭРБ). В каких случаях рефлюкс – нормальное явление, а когда сопутствующие симптомы должны указывать на необходимость визита к врачу?

    Гастроэзофагеальный рефлюкс у младенцев

    Кислотный рефлюкс у младенцев – встречается в у 50-60% грудных детей, причина в ещё не отлаженной работе пищеварительной системы. У здорового взрослого человека нижний сфинктер пищевода обеспечивает защиту от проникновения содержимого желудка вверх, которое происходит при наличии желудочно-пищеводного рефлюкса. Однако у грудных детей этот сфинктер еще не функционирует настолько безупречно, чтобы полностью защитить вашего малыша от регургитации. К тому же желудок пока очень маленький, поэтому он быстро переполняется, прежде чем его содержимое попадет в двенадцатиперстную кишку.

    Можно снизить частоту возникновения и интенсивность рефлюкса у младенца. Как это сделать? Необходимо:

    • кормить ребенка грудью (исследования показывают, что дети, находящиеся на грудном вскармливании, имеют меньше проблем с регургитацией пищи),
    • приемы пищи должны быть более частыми, но более короткими по времени,
    • во время кормления ребенок должен находиться в таком положении, чтобы его головка находилась выше, чем попка,
    • не класть малыша горизонтально сразу после еды, чтобы произошла „отрыжка” случайно проглоченного воздуха.

    Если рефлюкс и отрыжка частые и обильные, стоит обсудить с врачом возможность применения антирефлюксной смеси. Она имеет более густую консистенцию, чем обычная, благодаря чему лучше усваивается. Но иногда есть смысл временно переключиться на гипоаллергенную смесь, не содержащую белка коровьего молока, потому что сильный рефлюкс может быть связан с аллергической реакцией.

    Гастроэзофагеальный рефлюкс у детей симптомы

    Гастроэзофагеальный рефлюкс должен самопроизвольно исчезнуть у ребенка в 6-9 месяцев. Если он наблюдается после 12-месячного возраста, требуется консультация врача и дополнительные обследования. Также нужно обратиться к педиатру, если после шестого месяца появляется рвота. В каких случаях стоит беспокоиться из-за наличия рефлюкса у ребенка, если вашему малышу не исполнилось еще полгода? Прежде всего, если:

    • ребенок медленно прибавляет вес, или прирост вообще отсутствует,
    • наблюдаются приступы рвоты (особенно с желчью),
    • малыш очень беспокоен, есть проблемы со сном,
    • у ребенка обильный стул,
    • имеются трудности при глотании,
    • появляются воспалительные процессы дыхательных путей, включая воспаление легких.

    Такие симптомы иногда свидетельствуют о наличии другого серьезного заболевания. Пища может плохо усваиваться, а ее частицы забрасываются наверх, в некоторых случаях возникает раздражение пищевода и бронхов.

    Гастроэзофагеальный рефлюкс у детей – симптомы и лечение

    Если гастроэзофагеальный рефлюкс часто повторяется у детей, это может привести к возникновению хронического заболевания (ГЭРБ). Кислая среда содержимого желудка, попадая назад в пищевод, повреждает его слизистую оболочку и вызывает характерное жжение за грудиной, появление горького или кислого вкуса во рту, что иногда приводит к повреждению эмали зубов. Симптомами рефлюкса у детей (а также у взрослых) могут быть охриплость голоса и сухой кашель. Бывает, что содержимое желудка попадает в бронхи, что вызывает рецидивирующие инфекции верхних дыхательных путей.

    Наличие рефлюкса у детей старше 1 года требует проведения консультации с врачом. При отсутствии тревожных симптомов педиатр может предложить изменить рацион питания, посоветует укладывать ребенка спать с приподнятой головой. Если это не поможет, врач пропишет необходимые препараты и назначит исследования, которые покажут причины возникновения рефлюкса.

    Гастроэзофагеальный рефлюкс у детей – причины и диагностика

    Гастроэзофагеальный рефлюкс может иметь много причин, кроме проблем с функционированием нижнего сфинктера пищевода. Некоторые из них:

    • грыжа диафрагмы (верхняя часть желудка смещается через диафрагму в грудную полость),
    • гипертрофический стеноз привратника желудка,
    • неврологические заболевания (рефлюкс, в частности, наблюдается у больных детским церебральным параличом),
    • хронические заболевания легких (например, муковисцидоз или бронхолегочная дисплазия),
    • лишний вес.

    Врач, установив причину рефлюксной болезни, может назначить рентгенологическое исследование с контрастом и суточную pH-метрию, эндоскопическое исследование. На рентгеновском снимке обнаружатся анатомические дефекты желудочно-кишечного тракта и грыжи. pH-metria является очень точным исследованием, но достаточно сложным для ребенка, который в течение суток должен носить специальный прибор и соединенную с ним трубку, введенную в нижний отдел пищевода через нос.

     

    Гастроэзофагеальный рефлюкс у детей – лечение

    Лечение гастроэзофагеального рефлюкса и ГЭРБ у детей в первую очередь заключается в изменении диеты и увеличении количества приемов пищи при среднем уменьшении размеров порций. Если это не помогает, врачом будут назначены лекарства – в частности, препараты, повышающие уровень pH в желудке: его содержимое будет так же возвращаться в пищевод, но оно уже не раздражает слизистую оболочку в такой степени, как раньше. Возможно, вам пропишут так называемые прокинетики, которые улучшают моторику пищевода и желудка, работу сфинктера пищевода. В лечении рефлюкса применяются также лекарства, которые ускоряют опорожнение желудка.

    Хирургическое лечение является последним средством: производится операция на верхний отдел желудка и сфинктер пищевода. Если рефлюкс вызван грыжей диафрагмы, ее нужно удалить хирургическим путем. К счастью, такие операции могут быть выполнены лапароскопическим способом.

     

    Гастроэзофагеальный рефлюкс у детей – диета

    Диета при гастроэзофагеальном рефлюксе у детей должна включать легко усваиваемые, бедные жирами и богатые белками продукты. Ребенок должен избегать употребления шоколада, острых приправ, отказаться от газированных и содержащих кофеин напитков. Желательно уменьшить употребление кислых продуктов – фруктовых соков, томатов, маринованных грибов и овощей. Детям с рефлюксом не рекомендуется есть сырые овощи.

    Здесь основным является тот же принцип, что и при лечении гастроэзофагеального рефлюкса у младенцев: есть нужно чаще, но меньше. Лучше 5-6 небольших приемов пищи в течение дня, чем три больших.

    Гастроэзофагеальный рефлюкс при беременности

    Беременные женщины очень часто страдают от рефлюкса – считается, что от него страдает до 80% беременных. Проблема обычно появляется в третьем триместре, когда развивающийся ребенок становится все больше и больше. Растущий малыш давит на желудок, и это приводит к тому, что частично переваренная пища возвращается из желудка в пищевод. Давление матки на желудок может даже вызвать грыжу желудка.

    Гастроэзофагеальный рефлюкс при беременности связан с высоким уровнем прогестерона, потому что этот гормон вызывает слабость мышц нижнего сфинктера пищевода.

    После родов рефлюкс исчезает, но до появления малыша на свет будущая мама может испытывать очень неприятные симптомы. Прием лекарств, в том числе купленных без рецепта, нецелесообразен и даже противопоказан из-за возможного влияния на развитие плода. Поэтому беременным женщинам предлагается изменить диету, не ложиться сразу после еды, а также пить чай с имбирем, настой ромашки или льняного семени. Симптомы гастроэзофагеального рефлюкса при беременности также помогут облегчить молоко, кефир и йогурт.

    Гастроэзофагеальный рефлюкс у детей - видео

    badiga.ru

    симптомы и лечение эзофагального рефлюкса

    Пищеварительная система у грудного ребенка устроена таким образом, чтобы вовремя освобождать желудок от пищи и воздуха. Для этого предусмотрен физиологический рефлюкс. При проглатывании молока в желудок ребенка проникает воздух, также в нем скапливаются лишние вещества, которые уже не несут для него пользы. Потому происходит срыгивание и удаление содержимого желудка. Такой механизм работает до тех пор, пока система пищеварения ребенка полностью не сформируется. С четвертого месяца жизни до одного года продолжается развитие физиологической системы, закрывается сфинктер, отделяющий желудок от пищевода. В этот период рефлюкс у детей должен прекратиться.

    Есть ряд факторов, которые влияют на развитие пищеварительной системы ребенка, в частности, желудка, пищевода и клапана межу ними. Неблагоприятные условия приводят к нарушению формирования какого-либо механизма желудочно-кишечного тракта. Тогда появляется патологический рефлюкс – ГЭРБ у детей (гастроэзофагеальный рефлюкс)

    ГЭРБ – непроизвольное срыгивание и заброс кислого содержимого желудка в пищевод.

    Содержание статьи

    Что приводит к рефлюксу

    Факторы риска в большинстве случаев формируются еще в период внутриутробного развития, когда нарушается какая-либо часть ЖКТ.

    Врожденные причины можно разделить на две группы.

    1. Воспалительный процесс на фоне перегиба желчного пузыря приводит к забросу желчи в желудок, а затем к поражению пищевода.
    2. Неправильное развитие пищевода: укороченный орган, расширение, дивертикулы, врожденная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.

    Приобретенный рефлюкс у ребенка возникает на фоне следующих состояний:

    • Избыточное скопление пищи приводит не только к рефлюксной болезни, но и провоцирует появление грыжи, выпирание абдоминального отдела пищевода и кардия желудка через слабые участки диафрагмы, что всегда сопровождается рефлюкс-эзофагитом.
    • Перенесенные стрессы, эмоциональное напряжение нарушают естественный защитный механизм, провоцируют усиленную выработку соляной кислоты. Эзофагит у ребенка сопровождается серьезным воспалением пищевода, так как из желудка поступает агрессивная кислая среда.
    • Вынужденное лечение или бесконтрольный прием противовоспалительный препаратов, лекарств, содержащих теофиллин.
    • Нарушение режима питания, неправильный выбор рациона питания ребенка.
    • Запоры и сопутствующие заболевания желудочно-кишечного тракта. В таком случае вместе с рефлюксом наблюдается гастрит, пептическая язва, расстройство желудка.

    Предупредить рефлюкс, зная его основные причины, реально, но это касается только приобретенной патологии пищевода.

    Как проявляется

    Симптомы нарушения проявляются постепенно, но определить их причину бывают достаточно тяжело. Приобретенный эзофагит у детей приводит к ряду проблем, которые дают выраженные признаки. На первой и второй стадии (всего их четыре) симптомы могут отсутствовать или родители принимают частую отрыжку за нормальный процесс, как это происходит у детей до одного года. Игнорирование недуга запускает сильное воспаление, что уже имеет специфические симптомы, но этим заболевание не ограничивается.

    Осложнения рефлюкса и сопутствующие симптомы:

    1. Химический ожог пищевода кислым содержимым желудка.
    2. Перестройка клеток, что уже с детства может стать предрасполагающим фактором к появлению онкологических заболеваний и язвы желудка.
    3. Нарушение аппетита на фоне болезненности, ребенок отказывается от еды, дабы оградить себя от неприятных ощущений, поэтому снижается вес, появляются другие заболевания ЖКТ, дефицит витаминов.
    4. Аспирация, то есть попадание пищи в дыхательные пути, что заканчивается тяжелым воспалением легких и астмой.
    5. Сужение пищевода, его укорочение.
    6. Частая икота, на что родители также часто не обращают внимания, но это один из основных симптомов заболевания.
    7. Болезненность в горле при глотании и без причины, симптомы касаются нарушения голоса, что проявляется осиплостью.
    8. Рефлюкс сопровождают стоматологические заболевания, так как соляная кислота негативно влияет на структуру твердых тканей зубов, в частности эмали.

    Подобные симптомы мог испытывать на себе каждый ребенок и взрослый, но если они становятся постоянными, накладываются друг на друга, речь идет о серьезном заболевании пищевода и желудка.

    Формы и стадии

    Заболевание протекает в четыре стадии, от чего зависят симптомы и подход в лечении:

    1. На первой начальной стадии патологического рефлюкса происходит раздражение пищевода содержимым желудка, слизистая оболочка отекает, становится красной, возможно, уже присутствуют единичные эрозивные поражения. Симптомы на этой стадии отсутствуют или слабо выражены.
    2. На второй стадии эзофагит уже имеет симптомы, что связано с эрозивным поражением. На слизистой появляются дефекты около 3 — 6 мм, которые могут сливаться и постепенно поражать всю оболочку пищевода. Специфические симптомы на этой стадии – жжение в области грудной клетки, изжога, тяжесть и боль после приема пищи.
    3. Третья стадия этого заболевания у ребенка имеет выраженные симптомы, проявляющиеся в нарушении глотания, выраженной боли, образовании дефектов на слизистой пищевода, дискомфортом в области желудка. Язвенное поражение занимает уже более 70% площади, дефекты сливаются в один, у ребенка присутствует жжение, тяжесть в грудной клетке, особенно после наполнения желудка.
    4. Последняя четвертая стадия проявляется масштабным язвенным поражением, которое охватывает более 75% органа. На этом этапе симптомы постоянно тревожат ребенка, присутствуют боли в области желудка, неприятный привкус во рту, глотание становится невозможным на фоне сильнейшего дискомфорта и жжения.

    Четвертая стадия считается самой опасной и тяжелой для ребенка, за ней следуют осложнения в виде онкологических заболеваний желудочно-кишечного тракта.

    Выявляется рефлюксная болезнь преимущественно со второй стадии, когда уже начинаются специфические симптомы. На третьей и четвертой стадии может потребоваться хирургическое лечение.

    Патологический рефлюкс протекает в острой и хронической форме:

    1. Острая форма заболевания возникает на фоне уже существующих заболеваний пищеварительной системы. Выступает скорее симптомом, нежели самостоятельным заболеванием. Локализация – нижний отдел органа. Основные симптомы: нарушение функционирования ЖКТ, наличие инфекционного очага в организме, авитаминоз. Ребенок с острой формой рефлюкс-эзофагита выглядит болезненным, присутствует общее недомогание, трудности с глотанием, боли в грудной клетке.
    2. Хроническое течение проявляется как осложнение какого-либо заболевания пищеварительной системы. Реже эзофагит возникает первично, что связано с особенностями питания. Хроническая форма рефлюкса имеет выраженные признаки.

    Виды ГЭРБ

    Зависимо от характера заболевания у ребенка бывают такие виды рефлюкса:

    • катаральный – это поверхностное поражение слизистого слоя без эрозивного процесса, возникает в ответ на механический или термический раздражитель, проводится консервативное лечение;
    • отечный – проявляется утолщением стенок пищевода, отечностью слизистого слоя, сам орган при этом сужается;
    • эксфолиативный – тяжелый вид патологии, когда отделяется фибрин от слизистой оболочки, что вызывает сильные приступы кашля, болезненности, кровотечения и перфорации органа;
    • псевдомембранозный – на слизистой образуются пленки из фибрина серо-желтого оттенка, которые сменяются при появлении язв и эрозий, у ребенка появляется тошнота, рвотные массы содержат элементы пленок;
    • эрозивный – тяжелая форма рефлюкс-эзофагита, проявляется покраснением слизистой, отеком, появлением микроабсцессов, набуханием пищеводных желез, лечение хирургическое.

    Методы лечения

    Лечение детей проводится медикаментозно, диетой и коррекцией образа жизни.

    1. Диета: лечение рефлюкса начинается с нормализации режима питания, исключения раздражающей пищи, подбора продуктов для восполнения витаминной потребности организма.
    2. Лечение препаратами, включает прием ингибиторов протонной помпы, антацидов, антигистаминных и противовоспалительных средств.
    3. При сопутствующей грыже или дивертикулах проводится радикальное лечение.

    Показания к хирургическому лечению гастроэзофагеального рефлюкса:

    • неэффективное длительное консервативное лечение;
    • выраженный болевой синдром, который не устраняется лекарствами;
    • повреждение глубоких слоев пищевода;
    • аспирационный синдром, обструкция дыхательных путей.

    Стандартным хирургическим методом выступает фундопликация по Ниссену. Во время операции пищевод натягивается в брюшную полость, что удлиняет его. Форма становится нормальной, и орган уже может полноценно выполнять свою функцию. После удлинения формируется манжетка из желудка, которая в дальнейшем препятствует рефлюксу.

    Важно знать

    lechigastrit.ru


    Смотрите также